Последние полтора десятка лет российская система здравоохранения находится в состоянии постоянной реорганизации и модернизации. Несомненно, этот процесс не может протекать без активного использования компьютерных технологий. О том, что сегодня происходит в отечественной медицине, какие преимущества получает отрасль от внедрения ИТ и какие задачи с их помощью решает, научному редактору PC Week/RE Ольге Павловой рассказал заместитель директора Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) Владимир Макаров.

PC Week: Что представляет собой Фонд обязательного медицинского страхования? Какие цели перед ним стоят?

Владимир Макаров: ФОМС — государственное некоммерческое финансово-кредитное учреждение, реализующее государственную политику в области обязательного медицинского страхования. Оно является частью системы социального страхования, которая обеспечивает права граждан на получение бесплатной медицинской помощи в соответствии с 41-й статьей Конституции РФ. Одним из главных источников финансирования такой медицинской помощи являются финансовые средства системы обязательного медицинского страхования. Существует также Федеральный закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации”, который определяет основных участников этой системы и подходы к организации медицинского страхования.

ФОМС — один из трех внебюджетных фондов, помимо него есть Пенсионный фонд и Фонд социального страхования. Коренное отличие нашего фонда от этих двух организаций состоит в том, что у нас нет административной вертикали. На практике это означает следующее: каждый территориальный фонд системы обязательного медицинского страхования, расположенный в субъекте РФ, является самостоятельным юридическим лицом, находящимся в юрисдикции субъекта РФ. Здесь, наверное, будет интересно отметить хронологию создания фондов: сначала появились территориальные фонды, а уже потом федеральный.

Задачей ФОМС является управление финансовыми средствами, поступающими в систему обязательного медицинского страхования в той части, которая идет на федеральный уровень. Зачем часть средств идет к нам? Дело в том, что экономические возможности субъектов РФ разные: есть доноры, а есть и те, кто нуждается в определенной помощи. При этом требования ко всем субъектам одинаковы вне зависимости от того, насколько они экономически обеспечены. А потому одна из основных функций ФОМС заключается в обеспечении финансовой устойчивости системы обязательного медицинского страхования, т. е. в балансировке финансовых возможностей и объемов предоставляемой медицинской помощи.

Теперь перейдем к требованиям в части оказания бесплатной медицинской помощи. Раз в год постановлением Правительства Российской Федерации принимается программа государственных гарантий, которая устанавливает базовые параметры так называемой “Базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации”. На ее основе каждый субъект РФ принимает свой собственный нормативный документ. Он представляет собой территориальную программу обязательного медицинского страхования, которая не может быть меньше базовой, но может и превышать ее при условии наличия дополнительных финансовых возможностей. В этом-то и заключается хитрость нашей системы. Дело в том, что наше государство декларирует бесплатную медицинскую помощь всем гражданам, но нигде при этом четко не указывается, что включает эта помощь. В упомянутой выше программе рассчитан подушевой среднестатистический объем медицинской помощи, оказываемой в стационарных, амбулаторно-поликлинических и других условиях. Грубо говоря, в нашей стране на сегодняшний день нет четко определенных границ публичных обязательств государства перед своими гражданами в части бесплатной медицинской помощи, выраженных в таких реальных измерителях, как лечебно-диагностические процедуры, лекарственные средства и т. д. Нигде конкретно не написано, что если вы болеете тем-то, то вас лечить будут так-то за счет государства, а вот все остальное – это ваша зона ответственности.

PC Week: С какими трудностями вам приходится сталкиваться при решении своей основной задачи — управлении финансированием?

В. М.: С принятием в 1991 г. закона о страховании граждан мы формально перешли на страховую модель финансирования медицинской помощи. Вместе с тем эта помощь по-прежнему оценивается в койко-днях и посещениях, что, по сути, помощью не является, а представляет собой некий механизм финансирования содержания лечебно-профилактических учреждений. Условно говоря, если человек просто полежал на больничной койке или ему сделали операцию — тариф один. Таким образом на практике очень часто используется сметно-распределительная, или бюджетно-страховая, модель финансирования медицинской помощи с использованием суррогатных единиц измерения этой помощи. Дело в том, что система обязательного медицинского страхования формировалась в те времена, когда каждый субъект РФ мог “взять столько суверенитета, сколько мог”. На практике это выразилось в том, что здравоохранение осталось предметом совместного ведения, т. е. управление им осуществляется на нескольких уровнях исполнительной власти. В результате существует муниципальная сеть, включающая обычные поликлиники и больницы, а также региональная и федеральная сети.

Подобная ситуация породила следующую картину. У нас в каждом субъекте РФ действует своя уникальная модель здравоохранения, имеющая собственные способы финансирования, измерители, бизнес-процессы, связанные с финансированием медицинской помощи, тарифы и методики их расчета. Таким образом, вся система здравоохранения последние 15 лет развивалась сама по себе, что и является сегодня, с моей точки зрения, одним из главных препятствий, которое тормозит реализацию качественной модернизации здравоохранения.

PC Week: А каковы пути такой модернизации?

В. М.: В настоящее время у нас в стране предлагаются две основные модели модернизации здравоохранения: либо возврат обратно в сметную систему, когда финансируется не медицинская помощь как таковая, а непосредственно лечебная сеть, и когда административными средствами все лечебно-профилактические учреждения заставляют работать качественно, либо переход к рыночной системе, где есть конкуренция между врачами и лечебно-профилактическими учреждениями, где пациент в соответствии с законом от 1991 г. имеет право выбирать не только страховую медицинскую организацию, но и врача, лечебно-профилактическое учреждение и т. д. Все остальные варианты — это некий симбиоз двух данных моделей. Например, есть предложение построить нормальную страховую модель для работающих граждан и распределительную модель для пенсионеров. Однако, как показывает опыт, подобное разделение финансовых источников и зон ответственности ни к чему хорошему не приводит, поскольку рыночная модель предполагает очень простую вещь: нужно определиться с конкретными обязательствами перед гражданами и предоставить им равные права на медицинскую помощь. Причем эти обязательства должны быть выражены в конкретных медицинских услугах, диагностических процедурах, лекарственных средствах и т. д. и подкреплены адекватным финансированием, позволяющим оплачивать их полным рублем или по полному тарифу.

Есть также мнение, что построить конкурентную модель в страховой медицине практически невозможно, так как людей у нас страхует либо работодатель, либо административные органы (для неработающих граждан). Поэтому отдельный человек не в состоянии реализовать свое право выбора страховой медицинской организации, а посему конкурентная модель неполноценна, потому что человек не сам определяет для себя страховую компанию, как это делает страховщик. Страховщик существует как раз для того, чтобы защищать интересы граждан, он профессиональный посредник, который должен организовать оказание медицинской помощи застрахованному и контролировать ее качество. Но действующая сегодня на практике сметно-страховая модель финансирования по сути превратила страховые медицинские компании в неких финансовых посредников, отведя им роль инструмента для перекладывания денег.

Здесь я хотел бы также отметить, что реализация модели, при которой оплачиваются реальные медицинские услуги и есть возможность оценить качество оказываемой медицинской помощи, создает некий заколдованный круг. С одной стороны, наше государство не готово в настоящий момент перейти к учету, ориентированному на медицинские услуги, ввиду неразвитости инфраструктуры, сложности и т. д., а с другой — отсутствие этой инфраструктуры лишает возможности реализовать данную модель. И сегодня мы пытаемся разорвать этот круг, создавая информационную систему в соответствии с концепцией информатизации системы обязательного медицинского страхования, одобренной решением правления ФОМС в середине сентября 2007 г.

PC Week: Расскажите, пожалуйста, подробнее о внедрении этой системы.

В. М.: В 2006-м перед фондом поставили непростую задачу: проверить обоснованность каждого из 133 млн. выписанных за год рецептов. Было очевидно, что решить эту проблему без использования ИТ нереально. Необходимо было создать информационную систему, где была бы собрана вся отчетность по каждому выписанному рецепту, каждому человеку, каждой таблетке, отпущенной этому человеку. Медицина не является точной наукой, где два плюс два всегда равняется четырем, а компьютер не может определить степень обоснованности получения лекарственного средства, поэтому следовало имплементировать соответствующие критерии проверки.

Система была создана с нуля в течение трех месяцев. Для этого мы активно привлекали внешних разработчиков и консультантов, но, конечно, все работы шли под руководством наших специалистов. Разработкой и имплементацией алгоритмов проверки руководил главный фармаколог Росздравнадзора, и в результате благодаря этим автоматизированным алгоритмам мы получили возможность выбрать из всего объема рецептов только те, которые потенциально содержат в себе определенные нарушения. Причем данные в систему вводились практически в ручном режиме, поскольку информационная инфраструктура учреждений здравоохранения и территориальных фондов за 15 лет их существования не смогла обеспечить другие возможности.

После этого эксперты на местах с обязательным привлечением сотрудников Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития проводили проверку первичной документации и медицинских карт и подписывались под каждым рецептом.

Здесь я хотел бы выделить важный момент, связанный с внедрением системы. Выявление нарушений поставило вопрос о том, должны ли фармацевтические компании финансово отвечать за те рецепты, которые были выписаны с нарушениями действующего порядка. Это вопрос спорный, и сегодня он в определенной части решается в судах.

Помимо этого в ФОМС был реализован еще ряд проектов, благодаря которым у нас наконец-то появились контролер доменов, нормальные сетевая и почтовая службы, а также служба, обеспечивающая защиту от внешних посягательств. В сотрудничестве с российским представительством корпорации Microsoft был осуществлен еще один интересный проект по развертыванию системы информационных сервисов.

PC Week: Что дало внедрение информационной системы?

В. М.: Появление системы позволило нам не только завершить расчет обоснованных объемов финансирования за 2006 г., но и получить в свое распоряжение действенный инструмент контроля. В результате это дало нам возможность обеспечить оптимизацию финансирования и сокращение расходов на лекарственное обеспечение c 75 до 50 млрд. руб.

Здесь важно отметить, что создание самой системы обошлось государству всего в 6 млн. руб. и еще 6 млн. ушло на ее техническое сопровождение. И в этом нет никакого чуда. Мы использовали типовое ПО Oracle, попросили специалистов по Oracle создать нам кластер, сделали базу, отладили инструмент Oracle Warehouse Builder для загрузки данных, а сверху надстроили стандартное средство бизнес-аналитики. И это всё. Безусловно, при постановке задачи мы воспользовались опытом коллег из ИТ-компаний, которые работали в регионах в сфере реализации региональной монетизации льгот. Их опыт и наше понимание задачи способствовали успеху.

Вообще я считаю, что мы получили такие прекрасные результаты во многом благодаря опасению, что каждый рецепт будут проверять. В результате ситуация вокруг программы монетизации льгот стабилизировалась. И хотя, по моему мнению, сама монетизация – не самая удачная идея, но вместе с тем ее проведение стало первой попыткой в нашем государстве четко определить границы бюджетных обязательств.

При этом фундаментальной основой действительно качественной модернизации здравоохранения так или иначе является развитие ИТ в этой сфере. До тех пор пока мы не сможем обеспечивать персонифицированный учет услуг, оказанных лечебно-профилактическими учреждениями, мы никогда не сможем внедрить в практику систему индикаторов качества и привязать объемы финансирования медицинской помощи к ее качеству. До тех пор пока в качестве оценочных показателей будут использоваться койко-дни, мы не сможем мотивировать врача к повышению эффективности и качества своей деятельности.

У нас, например, в одном из дальневосточных субъектов федерации врач-инфекционист выписал рецептов и отоварил их лекарствами, которые льготники никогда не видели, на сумму 84 млн. руб. В другом субъекте федерации у нас вдруг выявилась эпидемия холеры — было выписано 150 тыс. рецептов на определенное лекарство. И такие факты у нас в стране не единичны. В первом случае это обычное жульничество, а второй говорит о качестве медицинской статистики и отношении врачей к ведению медицинской документации — в классификаторе МКБ-10 холера имеет код А00, что соответствует первой строке справочника.

Я очень хорошо отношусь к идее введения электронной истории болезни, но это, к сожалению, не для нашей страны и не сейчас. И не потому, что мы не можем себе это позволить (наоборот, у нас сейчас есть для этого средства), а потому что ведение карточки в рукописном виде — это менталитет врача. Когда он пишет, он думает. И компьютер не сможет заменить этот процесс, связанный с осмыслением, формализацией. Плюс к этому в нашей стране 4% лечебно-профилактических учреждений, до которых можно добраться только на вертолете и где нет не только Интернета, но и оператора сотовой связи.

PC Week: Каковы ваши планы на будущее?

В. М.: Развертываемая у нас информационная система состоит из множества разных функционально-связанных компонентов, что позволяет внедрять их поэтапно. Мы сейчас приступаем к проектированию таких компонентов, готовимся к проведению необходимых конкурсов.

Главная проблема для нас сегодня — это взаимодействие с территориальными фондами. Фактически они находятся как бы между молотом и наковальней: с одной стороны, они должны выполнять те инструкции, которые получают из ФОМС, а с другой — они подчиняются губернатору и поэтому должны прислушиваться к его мнению. И наоборот. Вообще такой метод — матричная система управления — имеет широкое распространение в мире и, на мой взгляд, неплохо работает. Но матрица при этом должна быть адекватной. Поэтому я считаю, что при правильной координирующей роли федерального центра отсутствие прямой административной вертикали в том виде, в котором она существует сегодня в системе обязательного медицинского страхования, является скорее плюсом, чем минусом. Дело в том, что у нас в стране многие территориальные фонды очень сильные, самодостаточные: они хорошо знают положение дел на местах и поэтому в состоянии принимать правильные решения. В ситуации же с административной вертикалью “верхи” не видят, что происходит внизу, а “низы” не могут ничего самостоятельно решить. Поэтому я считаю, что система обязательного медицинского страхования более прогрессивна. Другой вопрос, что необходимо наводить порядок в информационной части, в вертикали ответственности. В первую очередь следует гармонизировать законодательство, нормативно-правовые акты, с помощью которых осуществляется регулирование в этой сфере: кто и за что отвечает, каковы правила игры. Что касается ИТ, то здесь нужна унификация и стандартизация используемого ПО, создание единого решения для управления всей системой обязательного медицинского страхования. Помимо этого надо определить стандарты информационного обмена, как строить информационные потоки, а также сформировать единые требования — не рекомендации, а именно требования — к территориальным фондам и другим участникам системы, например, в сфере информационной безопасности, подготовки ИТ-специалистов, разработки квалификационных требований к специалистам, организации учета.

PC Week: Спасибо за беседу.