Информатизация муниципального здравоохранения в Хабаровске

В сентябре прошлого года Хабаровская городская Дума утвердила программу “Единая информационная система муниципального здравоохранения г. Хабаровска (2008—2012 годы)” (далее — Программа) с бюджетным финансированием в размере более 100 млн. руб. За пять лет медицинские информационные системы (МИС) планируется внедрить во всех муниципальных лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) города.

Принятие Программы во многом обусловлено уже имеющимися в Хабаровске успехами в сфере внедрения ИТ, которое проводилось при поддержке мэра города по инициативе и под руководством Управления здравоохранения администрации города (первая программа информатизации этой отрасли была утверждена в 2003 г.). “Мы столкнулись со всеми проблемами, типичными для информатизации муниципальных ЛПУ, — рассказала Елена Топоровская, начальник отдела стандартизации, аналитической работы и инновационной деятельности Управления здравоохранения администрации Хабаровска. — Это и высокая стоимость МИС (точнее, несоответствие между стоимостью МИС, расходами на их дальнейшее сопровождение и ограниченными рамками муниципального бюджета), и практически полное отсутствие материально-технической базы для их внедрения, и отсутствие надежных современных каналов связи, и низкая компьютерная грамотность медицинского персонала. Нам представлялось, что в таких условиях для решения намеченных задач необходим комплексный подход, последовательные и согласованные действия всех участников процесса внедрения”.

Анализ рынка медицинских систем. По словам Елены Топоровской, первоначальные планы создать собственную МИС не принесли желаемого результата. На основе анализа рынка МИС и изучения опыта информатизации здравоохранения других городов России — Москвы, Санкт-Петербурга, Астрахани, Томска, Казани, Иркутска, Торжка — были разработаны основные критерии выбора МИС. Прежде всего это соответствие потребностям лечебно-диагностического процесса, адаптируемость к меняющимся задачам ЛПУ, интегрируемость c другими информационными системами. Кроме того, обязательным условием было наличие представителей разработчика (или его партнера по внедрению) в Хабаровске, что позволило бы намного сократить расходы на внедрение. “Для таких удалённых регионов, как наш, — подчеркнула Елена Топоровская, — это огромное преимущество: возможность в течение длительного срока планомерно настраивать системы, “затачивать” их под нужды конкретного ЛПУ, значительная экономия средств — расходы на билеты, командировочные, проживание внедряющей команды исчислялись бы сотнями тысяч рублей”.

Окончательное решение определили итоги конкурса, проведенного администрацией города. Победителем стала компания “Пост Модерн Текнолоджи” (ПМТ), представившая МИС “Медиалог”, соответствующую стандарту “Электронная история болезни” (ГОСТ Р 52636 — 2006) и имеющую сертификат Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

Организация и проведение пилотного проекта.  Для пилотного внедрения выбрали Городскую клиническую поликлинику № 3, укомплектованную специалистами амбулаторной службы всех профилей. Была смонтирована локально-вычислительная сеть (ЛВС), объединившая регистратуру, все кабинеты амбулаторного приёма, диагностические и административные подразделения.

Рабочая группа пилотного проекта первоначально состояла из двух человек — ответственного за внедрение от управления здравоохранения и программиста внедряющей организации. В дальнейшем её, как правило, возглавлял главный врач, и она включала ещё и системного администратора, специалиста, ответственного за защиту информации, заведующих отделениями. Группа проанализировала, насколько стандартные функции системы МИС “Медиалог” отвечают потребностям муниципального здравоохранения, есть ли необходимость внесения изменений и дополнений. В каждом кабинете были установлены АРМ, причём наиболее удобным оказался комплекс, включающий системный блок, два монитора, две клавиатуры и мыши, что позволяло врачу и медицинской сестре одновременно работать с электронной медицинской картой (ЭМК) пациента. Те, кто впервые сел за компьютер, предварительно прошли краткие курсы обучения —знакомство с ПК и текстовым редактором Word, а затем — с МИС “Медиалог”. Настройка системы проводилась компанией “Альвис”, представителем ПМТ в Хабаровске, совместно с персоналом поликлиники.

По словам главного врача поликлиники Валентины Кохан, автоматизация позволила перейти на качественно новый уровень обслуживания пациентов и работы в целом. Прежде всего преимущества внедрения МИС проявились при использовании электронного расписания приёмов врачей (переход на электронное расписание упростил внесение изменений в график приёма врачей с учётом зимнего и летнего режимов работы поликлиники, отпусков, отсутствия специалиста в связи с болезнью или выездом на дом к тяжёлому больному, кроме того, врач получил возможность записывать пациента на повторные осмотры, дополнительные консультации и исследования непосредственно в своем кабинете) и при проведении дополнительной диспансеризации в рамках приоритетного национального проекта (врачи сразу же оценили значительное ускорение доступа к результатам диагностических исследований; интеграция МИС с регулярно обновляемыми БД застрахованных жителей города и всех категорий “льготников” обеспечила оперативное включение актуальной информации в паспортную часть ЭМК).

За два года пилотный проект был завершен — все службы поликлиники были полностью атоматизированы, внедрено 72 АРМ для 100 специалистов ЛПУ.

“Раскачать любое нововведение очень тяжело, — рассказала Елена Топоровская, — и информатизация ЛПУ здесь не исключение. Деньги на большой проект, конечно, никто сразу не даст, поэтому необходимо максимально выложиться в реализации пилотного проекта, а это громадные усилия всей рабочей группы. Зато в дальнейшем рассказы врачей в кругу коллег о позитивных результатах автоматизации подготовят благоприятную почву для внедрения МИС в других ЛПУ”.

Создание условий для информационного обмена в муниципальной системе здравоохранения. Первые автоматизированные информационные системы “МУЗ-касса” и “МУЗ-объёмы”, разработанные в 2002—2003 гг. специалистами отдела инновационных технологий управления здравоохранения совместно с планово-экономической службой, были установлены во всех ЛПУ города, чтобы обеспечить единый подход к учёту платных медицинских услуг и планированию объёмов медицинской помощи в рамках территориальной программы госгарантий. Ежемесячно по электронной почте в серверные части системы “МУЗ-касса”, установленной в управлении здравоохранения, и в “МУЗ-объёмы”, которая находится в МИАЦ, поступает информация из каждого ЛПУ, обобщенные данные могут при необходимости использоваться управлением без дополнительных запросов. Планируется, что по завершении Программы обмен информацией между ЛПУ, управлением здравоохранения и МИАЦ будет осуществляться в автоматическом режиме.

В 2005 г. в структуре муниципального здравоохранения Хабаровска был создан городской медицинский информационно-аналитический центр (МИАЦ) — медицинское учреждение особого типа, предназначенное для сбора, обработки и анализа информационных ресурсов отрасли, оказания методической помощи ЛПУ в освоении ИТ. Вначале МИАЦ функционировал в основном как статистический центр, (и сейчас в течение года он готовит около 100 отчётов, а при необходимости проводит мониторинг отдельных показателей состояния здоровья населения в еженедельном и даже ежедневном режиме).

Начиная с 2006 г. МИАЦ принимает непосредственное участие в реализации Программы информатизации отрасли. Наряду с ведением баз данных медицинских работников отрасли, медицинского оборудования, населения города с помощью новой системы “МУЗ-информатизация”, разработанной специалистами МИАЦ, ведется отраслевая БД компьютерной техники, ПО, ЛВС, АРМ, которая постоянно корректируется по результатам ежегодной инвентаризации. Взаимодействие с ЛПУ осуществляется по электронной почте. С 2007 г. МИАЦ функционирует еще и как учебный центр, в котором проводятся занятия для пользователей МИС, а также по информатике в рамках повышения квалификации медицинских работников.

Расчёт затрат на реализацию программы информатизации. Одним из наиболее важных условий успеха любого проекта является правильный расчёт предполагаемых затрат на его реализацию. В 2007 г. в период подготовки документации по проекту Программы для представления в городскую Думу МИАЦ провел полную инвентаризацию материально-технической базы всех ЛПУ города. Руководители ЛПУ также предоставили информацию о потребности в автоматизации лечебно-диагностических, административно-хозяйственных и вспомогательных подразделений, поэтажные схемы всех своих зданий с филиалами, где отмечены имеющиеся и планируемые места размещения ИТ-оборудования, сведения о компьютерной грамотности медицинского персонала.

Обобщение полученных данных позволило МИАЦ оценить потребности ЛПУ в замене устаревшей техники, в приобретении лицензионного ПО, серверов, в развертывании ЛВС, дополнительной компьютерной техники и периферийного оборудования с учётом полной информатизации отрасли и произвести расчёты стоимости всей Программы по ценам, действующим на период её формирования, которые легли в основу проекта Программы.

Подготовка и проведения конкурсов. Приобретение ИТ-оборудования, ПО, монтаж ЛВС производятся на конкурсной основе в соответствии с действующим законодательством.

Пакет документов для конкурса готовится в конце каждого года (ноябрь — декабрь) на следующий год. В него входят проекты договоров на поставку ПО, монтаж ЛВС, спецификации на технику. В январе — феврале конкурсная документация представляется на согласование в администрацию города.

После проведения в марте — апреле конкурсов контролируется своевременность заключения договоров и соблюдение сроков их выполнения. В случае нарушения условий договоров ЛПУ оперативно предъявляют претензии руководителям компаний — поставщиков продуктов или услуг.

Планирование очерёдности внедрений. Как отмечает Елена Топоровская, в полной мере реализовать комплексный подход к информатизации удалось только после официального утверждения Программы с достаточным гарантированным финансированием (до 2008 г. выделенные средства на информатизацию отрасли составляли около 1,5 млн., а сейчас — больше 16 млн. в год ), что дало возможность чётко планировать сроки и объёмы внедрений.

После утверждения Программы были сформированы специальные паспорта ЛПУ с отметкой об ориентировочных сроках информатизации. В первую очередь предполагалось автоматизировать амбулаторно-поликлинические учреждения, так как соответствующий модуль “Медиалога” был уже апробирован на базе пилотного ЛПУ, а затем — многопрофильные стационары, родильные дома. В определении очерёдности также определённую роль играют сроки капитальных ремонтов ЛПУ: монтаж ЛВС проводится одновременно с капитальным ремонтом, что дает экономию времени и средств.

Предварительный график внедрения МИС утвержден приказом управления здравоохранения в ноябре 2007 г. Предусмотрена его ежегодная ревизия в случае проявления инициативы со стороны ЛПУ, руководители которых выразили готовность самостоятельно приобрести недостающую компьютерную технику и т. п., что может быть обусловлено, к примеру, привлечением спонсоров, активной предпринимательской деятельностью ЛПУ. Так, с учётом подобной инициативы к концу первого года реализации Программы в график внедрения внесены изменения: в два родильных дома МИС “Медиалог” будет поставлена вне очереди — в IV квартале 2008-го, а не в 2011 г.

Обучение пользователей, обеспечение нормативно-методическими материалами. Для подготовки персонала ЛПУ к внедрению МИС в соответствии со сроками, отмеченными в паспорте ЛПУ, в 2007 г. в МИАЦ был оборудован учебный класс на девять учебных АРМ врача. Руководители ЛПУ могут также обучать своих специалистов базовым навыкам работы с ПК, заключая договора с компьютерными курсами, учебными заведениями или проводя занятия собственными силами. Но независимо от схемы обучения все будущие пользователи МИС проходят в МИАЦ контрольное тестирование (необходимо знать элементарные правила работы с ПК, включая правила техники безопасности, уметь работать с текстовым редактором и набирать текст с минимальной скоростью 50 знаков в минуту). С сентября 2008 г. по распоряжению начальника управления здравоохранения подобное тестирование будет обязательным для всех руководителей ЛПУ (будут оцениваться умение работы с Word, таблицами Excel, поисковыми системами Интернет и с электронной почтой, навыки подготовки презентаций в PowerPoint).

Администраторы МИС проходят обучение в МИАЦ по расширенной программе. Затем примерно в течение месяца в ЛПУ внедряющая организация (в дальнейшем к обучению планируется привлекать специалистов МИАЦ) готовит к работе с МИС всех пользователей. В пилотном проекте длительность обучения не ограничивалась, так как группа внедрения осваивала систему вместе с первыми пользователями. Однако далее схему обучения пришлось изменить: теперь предварительно составляются программа обучения и график занятий (по согласованию с администрацией ЛПУ), ведутся журналы посещений, а пропустившим занятия по неуважительной причине предлагается далее обучаться у администратора системы непосредственно в ЛПУ или во внедряющей организации в дополнительное время по отдельному договору. Все это способствовало решению вопросов посещения занятий, своевременной и качественной подготовки пользователей.

В ЛПУ в процессе внедрения постоянную консультативную помощь специалистам оказывает администратор системы. Примерно два раза в месяц (а при необходимости и чаще) вместе с группой внедрения разбираются наиболее типичные ошибки, изучаются принципы работы с отдельными разделами МИС (с модулями по оформлению больничного листа, выписки рецептов, подготовки и проведения дополнительной диспансеризации и т. п.).

Всем пользователям выдаются подробные иллюстрированные инструкции по МИС, которые издаются МИАЦ с учётом специализации (например, работника регистратуры, лаборатории, врача общей практики, педиатра).

Кроме того, ЛПУ, в которых внедряется МИС, имеют утверждённый приказом управления здравоохранения пакет документов, в том числе и в электронном виде, который включает порядок внедрения МИС, типовые функциональные обязанности пользователей МИС, администратора системы, специалистов, ответственных за информатизацию. Предоставляются также документация по защите информации, образец обязательств о неразглашении конфиденциальной информации и даже визитки с контактными телефонами сотрудников внедряющей организации, МИАЦ и управления здравоохранения, “горячая линия” работает круглосуточно.

По итогам работ по монтажу ЛВС, поставке техники, оборудованию АРМ (как правило, все это происходит в течение месяца), а также по результатам тестирования МИАЦ составляет заключение о готовности ЛПУ к внедрению МИС и вносит его в паспорт ЛПУ.

Некоторые наблюдения и полезные советы

Анализ успехов и неудач на протяжении шести лет позволил извлечь определённые уроки, оптимизировать тактику внедрения ИТ в отрасль. Как отмечает Елена Топоровская, группе внедрения очень важно в самом начале подготовиться к “мягкому гашению негативной реакции”, сформировать положительное отношения коллектива ЛПУ к внедрению, так как в первое время у медицинского персонала возникнут объективные трудности, увеличится время приёма пациента, пока специалисты не освоят работу с ЭМК, со встроенными в систему справочниками и шаблонами.

С учётом этого управление здравоохранения города в течение года от начала внедрения не требует от ЛПУ подготовки сводных статистических отчётов, увеличивая таким образом период адаптации к новым условиям.

Как показал опыт, обучение пользователей компьютерной грамотности и работе с МИС лучше проводить в летнее время, когда нагрузка на врачей ЛПУ меньше в связи с низкой сезонной заболеваемостью и отпускным периодом. По мнению Елены Топоровской, также полезно, если внедряющая организация в пакете услуг по настройке и адаптации МИС будет предлагать и краткий курс обучения общим навыкам работы с ПК.

Желательно, как считает Елена Топоровская, чтобы изначально врачи получали МИС уже с готовым достаточно полным набором справочников и шаблонов, дополняя их в дальнейшем по своему усмотрению, поскольку для их составления необходимо дополнительное время: “После информатизации второго ЛПУ мы пошли по пути централизованной базовой настройки справочников системы, группа внедрения стала заранее готовить для работы врачей справочники и классификаторы по наиболее часто встречаемым заболеваниям, стандарты осмотров и обследований, и тогда процесс внедрения пошёл значительно легче”.

Особое значение, подчеркивает также Елена Топоровская, следует уделять подбору и подготовке администраторов системы как ключевому моменту в обеспечении работоспособности МИС после внедрения. “Работа администратора наиболее эффективна, если он, с одной стороны, ориентируется в принципах функционирования ЛПУ, а с другой — знает инструментарий МИС. В городской поликлинике № 3 именно такой администратор — он создал сайт ЛПУ с форумом для пользователей, размещает информацию о правилах обращения с компьютером и о наиболее типичных ошибках при использовании ЭМК, готовит мини-инструкции по работе с МИС с учётом её обновлений. И хорошим администраторам нужно хорошо платить, главный врач должен это продумать заранее и найти резервы”.

“Реализация задач информатизации муниципального здравоохранения, — подчеркивает Ирина Шапиро, начальник управления здравоохранения администрации г. Хабаровска, заведующая кафедрой общей врачебной практики и профилактической медицины Института повышения квалификации специалистов здравоохранения, — требует соответствующего ресурсного обеспечения (финансового, кадрового, программного и т. д.), а чтобы его получить, необходимо убедить лиц, принимающих решение. Для этого важно понимание того, что и как необходимо сделать, основанное на знании процессов менеджмента и управления, умение показать конечный результат, его пользу для населения и работы системы управления.”

Итоги и перспективы

К настоящему времени (состояние на 1 августа 2008 г.) во всех ЛПУ Хабаровска установлено 1339 компьютера.

МИС “Медиалог “ внедрена в МИАЦ и в 10 муниципальных ЛПУ, причём в пяти из них (в городских поликлиниках № 3 и 8, в детской городской поликлинике № 3 и в поликлинике городской больницы № 10) реализована комплексная автоматизация (автоматизированы лечебно-диагностические, административно-хозяйственные и вспомогательные службы, завершен монтаж ЛВС, объединившей все рабочие места).Частичная автоматизация проведена еще в двух детских поликлиниках и двух домах ребенка (17 АРМ установлены только для службы ранней помощи детям с особенностями развития), в стоматологической поликлинике (пробная эксплуатация) и в клинико-диагностическом центре. Все 35 ЛПУ города имеют выход в Интернет. В 31 ЛПУ установлена система “МУЗ-касса”, а в 33 — система “МУЗ-объёмы”.

Наиболее интенсивный рост внедрений МИС “Медиалог” по сравнению с предыдущим годом отмечен после официального утверждения Программы в 2007 г., причём число пользователей МИС превышает количество АРМ, так как многие специалисты работают в две смены, кроме того, одно АРМ вместе с врачами используют и медсестры (см. рисунок).

По словам Елены Топоровской, к концу 2008 г. должна быть завершена автоматизация ещё двух поликлиник, в них уже закончен монтаж ЛВС, приобретено компьютерное оборудование, идёт обучение персонала. Предполагается, что к завершению Программы будет внедрено около 1500 АРМ, более 3000 специалистов ЛПУ будут владеть навыками работы с ПК. Планируется создание единой базы данных муниципального здравоохранения с возможностью ведения единого расписания приема специалистов, единой ЭМК каждого жителя города ,что обеспечит преемственность лечения во всех ЛПУ. В результате будет создан паспорт здоровья города.