В программе конференции “Скандинавия-2008”, организованной ассоциацией АРМИТ и прошедшей с 6 по 15 августа, были встречи с представителями здравоохранения Швеции и Финляндии. Данная статья основана главным образом на докладе руководителя проекта по развитию из Департамента здравоохранения и медицинских служб Национального совета по здравоохранению и социальной помощи Швеции Осы Швиллер.

Швеция — небольшая страна с населением 9 млн. жителей. Административно она разделена на 21 область, имеющие свои органы власти, которые отвечают за госпитали и первичную медицинскую помощь. Областные советы обладают правом устанавливать местные налоги. Кроме того, в стране существует 290 самоуправляемых муниципалитетов, на них лежит забота о пожилых людях, и они также могут устанавливать местные налоги. Законодательство на национальном уровне устанавливается парламентом.

Общая задача, стоящая пред Национальным советом: здравоохранение должно быть прозрачным и безопасным, должно базироваться на уважении к пациенту, которому должна быть предоставлена свобода выбора, информация по доступности и качеству лечения; при этом медицинские ресурсы, предоставленные системе здравоохранения, должны использоваться эффективно.

В Швеции здравоохранение в основном государственное, но есть и частные лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ), которые тем не менее по контракту финансируются государством и потому полностью интегрированы в государственную систему здравоохранения.

Шведская единая история болезни базируется на европейском стандарте, который в свою очередь основан на открытом стандарте, разработанном в Австралии. Сейчас в ЛПУ Швеции используется довольно много разных медицинских информационных систем (МИС), однако там стараются уменьшить их разнообразие. На информационные технологии (ИТ) уходит от 2 до 3% всех расходов страны на медицину. Деньги поступают из средств, получаемых от местных налогов. Согласно исследованиям, проведённым в Швеции в конце прошлого года, ЛПУ должны тратить на ИТ значительно больше: 7—8%, чтобы выполнить минимальные требования, которые Евросоюз выдвигает к 2010 г. Однако по мнению докладчиков, чтобы ЛПУ были конкурентоспособными, чтобы их медицинская информация была доступна на разных языках другим ЛПУ в разных странах мира, видимо, необходимо тратить порядка 10% от общего бюджета. Например, 16 млн. жителей Голландии обслуживают всего пять страховых компаний, которые анализируют состояние рынка медицинских услуг в Европе, включая Израиль, Турцию и Россию, стремясь выяснить, где самые дешевые операции, скажем, по замене тазобедренного сустава с учётом качества и других параметров, чтобы туда можно было направлять пациентов. Проблема в том, что если ваша информационная система (ИС) не связана с европейскими ИС, то вы не участвуете в этой игре и не являетесь поставщиками таких услуг.

В европейских странах на здравоохранение тратится 8—9% ВВП. Эффективность использования этих средств оценивается по ожидаемой продолжительности жизни. В США такие затраты составляют 14—16%. Средняя продолжительность жизни в Швеции для женщин 84 года, для мужчин — 79. Однако в последнее время продолжительность жизни мужчин увеличивается, поскольку они начинают больше следить за своим здоровьем, отказываясь от курения и потребления крепких напитков.

Система европейского медицинского страхования обеспечивает некоторый минимум медицинских услуг для всех граждан; если нужно больше, то привлекается частное медицинское страхование. В странах Скандинавии медицинские услуги на 98% покрываются государственным медицинским страхованием.

Если говорить об электронном здравоохранении (eHealth) в Швеции, то следует отметить уже имеющуюся хорошую инфраструктуру и наличие подготовленных к работе с компьютерами пользователей. Создано много веб-сайтов для информирования населения, но сравнительно мало сайтов по предоставлению медицинских услуг. Так как эти системы не объединены на национальном уровне, то в каждой из таких служб приходится регистрироваться отдельно. Этот подход сложился исторически: поскольку медицинские системы в каждом регионе страны развивались независимо, они пока не связаны друг с другом и не могут взаимодействовать. Сейчас разрабатывается несколько проектов для консолидации (объединения) региональных систем.

Ситуация с электронными историями болезни (ЭИБ) в Швеции такова: практически на 100% их используют первичная помощь и стоматология и на 80% -- госпитали .

В 2005-м Евросоюз выступил с предложением, чтобы к концу года каждая страна – член ЕС разработала национальную стратегию внедрения ИТ в медицине. Швеция несколько задержалась и подготовила эту стратегию в марте 2006-го. Главная цель национальной стратегии — повышение безопасности пациента, доступности и качества медицинской помощи путём достижения национального консенсуса по вопросам, как инвестировать в медицинские ИТ, какие важные проекты на национальном уровне должны быть запущены и в какой последовательности.

Следующее, что требует ЕС, это обеспечить мобильность пациента как на национальном, так и на мировом уровне – иными словами, чтобы в случае поездки гражданина Швеции куда-либо он имел доступ к своим медицинским данным. Кроме того, всё больше появляется требований от граждан и медиков интегрировать здравоохранение в информационное общество (ИО), так, чтобы оно стало частью ИО.

В рамках национальной стратегии по ИТ в медицине выделено несколько целевых групп. В первую группу входит население страны, которое использует Интернет, заинтересовано в информации по медицинской помощи, в медицинских советах и сервисах, например, таких, как запись на приём к врачу. Во вторую -- профессионалы здравоохранения, врачи, заинтересованные в медицинских сервисах, которые уже имеются в шведском Интернете, им нужна единая регистрация при входе и доступ ко всем службам, историям болезни независимо от того, откуда они входят в Сеть. Третья целевая группа — финансисты и представители властей, заинтересованные в качестве и эффективности оказания медицинской помощи.

Одна из задач стратегии -- стимулировать политиков, принимающих решения, к использованию eHealth в качестве главного инструмента для улучшения работы медицинских служб.

Что включается в национальную стратегию для разных групп? Для первой группы -- обычных граждан -- создаётся легкий доступ к информации по медицинским службам и к индивидуальной истории болезни. Для профессионалов здравоохранения и представителей социальных служб — ИТ-система для контроля безопасности пациента и облегчения их деятельности. Для людей, принимающих решения в области здравоохранения и социальной помощи, — возможность мониторинга ситуации, контроля качества лечения и распределения ресурсов в этой области.

Национальная стратегия Швеции разделена на шесть областей. Из них выделяются возможность интероперабельности (включает согласованные спецификации и интерфейсы), создание общей технической инфраструктуры, облегчение доступа к информации через организационные барьеры, а также задача сделать информацию и сервисы легкодоступными для граждан. Чтобы достичь этих целей задействовано большое количество участников: парламент, Национальный совет по здравоохранению и социальной помощи, все региональные подразделения и представители всех муниципальных властей. Есть также ассоциация, объединяющая власти разных регионов, которая обеспечивает их взаимодействие между собой по этой проблеме, — в её рамках создан Национальный центр по внедрению ИТ в здравоохранение. Это орган, вырабатывающий консолидированное решение для разных регионов. А кроме того, создана специальная организация по менеджменту проектов в рамках национальной eHealth-стратегии и организация, ответственная за электронное выписывание рецептов (в Швеции до сих пор существует монополия государства на лекарственное обеспечение. Снабжение лекарственными препаратами централизовано).

Невозможно достичь главных целей без согласия всех игроков в этой области. С 1 июля вступил в действие новый закон “О запросе медицинских данных пациента”, направленный на усиление прав пациентов ЛПУ. В прежнем законодательстве не учитывалось наличие ЭИБ, а в новом законе уже учитываются требования по идентификации и менеджменту доступа, необходимость согласия пациента, журналирование доступа и анализ журналов доступа. Закон создаёт базу для улучшения медицинской помощи на национальном уровне. В нём определена структура доступа к информации — единый подход к дизайну интерфейса, стандартизованная терминология, позволяющая производить обмен информацией между МИС разных регионов Швеции и между МИС и регистром качества. Важный компонент закона — безопасная передача медицинской информации, которая включает в себя безопасную идентификацию пациента и врача, контроль за доступом к данным, согласие пациента на передачу его данных и их журналирование. Чтобы это было возможно, каждая область должна иметь совместимые регистры медицинского персонала, классификацию рабочих мест и мест работы, электронные идентификационные карты пользователей системы. (В Швеции у каждого пациента есть идентификационный номер, их шведы получают при рождении, поэтому проблем с идентификацией пациентов не возникает. Этот номер содержит дату рождения и дополнительную информацию. Он действителен для всех служб при предъявлении какого-либо документа — водительских прав, электронной ID-карты.)

Сегодня применяется много подходов к идентификации пользователя, и электронные ID-карты могут в этом существенно помочь. Всё идёт к тому, что в северной части Европы будет единый идентификатор для жителей разных стран. Отсутствие его будет препятствием для процесса глобализации.

В Швеции имеется национальная база по лекарственным препаратам, в которой врачи, сотрудники аптек и пациенты могут найти информацию по имеющимся лекарствам. Уже сейчас порядка 70—80% всех рецептов в стране выписывается в электронном виде, и стоит задача в следующем году достичь 100%. На национальном уровне внедряется система поддержки выбора оптимального препарата в зависимости от возраста, показаний по взаимодействию лекарств и других параметров.

Одна из важных подсистем, которая уже разрабатывается в рамках национальной стратегии, это система информирования пациентов по телефону и Интернету о том, где находятся ближайшие больницы и пункты медицинской помощи, каково время ожидания в них, какие есть варианты. Данная система разрабатывается как на локальном, так и на федеральном уровне. В стране также разрабатываются и внедряются персонифицированные электронные сервисы для пациентов, через которые можно записаться к врачу, посмотреть свою историю болезни, переписываться с семейными врачами и т. п. Уже используется система единой консультационной медицинской помощи: бесплатный звонок на единый национальный номер 1177 позволяет связаться с консультационным пунктом. Эти сервисы предоставляются на разных языках, и если есть перегрузка на одном узле, то автоматически производится переключение на свободный; кроме того, поддержка, которая осуществляется по телефону медсёстрами, документируется.

В настоящее время в Швеции поддерживается до шестидесяти регистров по разным нозологиям. До недавнего времени врачу приходилось делать две записи — одну в ЭИБ, другую в соответствующем регистре. Сейчас ведётся работа над тем, чтобы запись в регистре (одном или нескольких) делалась автоматически по записи в ЭИБ.

То, что сегодня разрабатывается на национальном уровне, требует большой работы на уровнях местных. Правительство Швеции способствует обмену информацией между этими уровнями. Основным предусловием всех проектов является общий каталог работников здравоохранения страны и наличие у них электронных ID-карт.

Кроме перечисленного проводится большая работа по созданию моделей медицинских процедур. Процесс лечения, оказания помощи описывается унифицированным образом. Затем из отдельных описаний создаётся концептуальная модель. На следующем уровне оцениваются и описываются в информационной модели требования всех участников сферы здравоохранения.

Четвёртым этапом является тестирование модели, проверка её в реальных условиях. Как следствие этого итеративного процесса модели должны постоянно улучшаться. Пока они находятся на втором уровне создания концептуальных моделей. Все это согласуется со всеми участниками процесса: пациентами, работниками здравоохранения, правительством, исследователями, поставщиками ИТ и т. д.

В результате национальная информационная инфраструктура включает в себя три главных компонента: моделирование процесса, создание концептуальных моделей и создание информационной модели, причём на каждом уровне учитываются интересы всех участников процесса.

В проекте участвует порядка ста человек, созданы группы экспертов по стандартизации, информатике, терминологии и т. п., есть группы, разрабатывающие указанные модели. Все требования собираются в группе развития. Число участников проекта планируется увеличить, чтобы он проходил ещё большую общественную проверку. Более подробную информацию о проекте можно найти на сайте www.armit.ru.