Проблема информатизации медицины вот уже несколько лет находится в зоне пристального внимания как руководителей государственных органов, так и ИТ-сообщества. За это время, казалось бы, сделано многое. Так, стартовал национальный проект “Здоровье”, в рамках которого тысячи российских лечебных учреждений получили современную компьютерную технику и прикладные программы. А 1 января 2008 г. вступил в силу национальный стандарт “Электронная история болезни. Общие положения”. Но помогли ли данные шаги на деле улучшения ситуации в сфере информатизации отечественной медицины? Своими мыслями об этом, а также о тех задачах, которые следует решить для повышения эффективности работы медиков, с научным редактором PC Week/RE Ольгой Павловой поделился президент клиники “Медицина”, заслуженный врач РФ, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины РГМУ Григорий Ройтберг.
PC Week: Как на ваш взгляд обстоят дела с информатизацией медицины у нас в стране?
Григорий Ройтберг: Я могу сказать, что в этой области уже есть определенные успехи. Возьмем, к примеру, систему обязательного медицинского страхования, которая позволяет отслеживать исполнение и оплату различных медицинских услуг. И она продолжит свое развитие, особенно с учетом тех изменений, что произойдут в скором времени и будут связаны с совершенствованием форм оплаты.
Второе, что сейчас делается, — создание единой базы данных по историям болезни. Однако я не уверен, что эта задача решится в ближайшем будущем. Более того, я не знаю, зачем нужна такая база данных. Ну для чего в Хабаровске иметь базу медицинских данных, скажем, по Москве. Более того, это противоречит существующим правилам оказания медицинской помощи. Ведь сегодня каждый житель нашей страны прикреплен к определенному лечебному учреждению по территориальному принципу и выбрать или поменять его он не может. Причем на словах продекларировано обратное, а на практике это оказывается невозможным. Так что подобная база данных может пригодиться только в исключительных случаях, когда, например, человеку, находящемуся вдали от своего дома, вдруг потребуется экстренная медицинская помощь. Но для того чтобы получить его данные, можно воспользоваться и имеющимися средствами — просто позвонить в поликлинику, к которой он прикреплен, и в течение короткого промежутка времени получить нужные сведения. Именно так мы сегодня и поступаем, и я не вижу смысла в реализации столь дорогостоящего проекта, особенно в отсутствие реформы здравоохранения.
PC Week: А что дает использование ИТ в отдельно взятом медицинском учреждении?
Г. Р.: Я считаю, что в рамках одного лечебного учреждения обязательно должно быть единое информационное пространство, в котором очень тесно переплетаются все имеющиеся информационные системы. Например, мы не можем всё то, что образует лечебно-диагностическое информационное пространство (качество медицинской помощи, выполнение медико-экономических стандартов, доступность для каждого пользователя всех сведений о конкретном пациенте, включая рентгеновские снимки, результаты функциональных методов исследования, компьютерной и магнитно-резонансной томографии, а также возможность работать с этими данными), отделить от систем управления финансами, документооборотом и т. д. Когда всё это взаимосвязано, есть возможность получать реальную информацию и оценивать её. Но представлять себе, что подобная информация будет доступна в городе Новосибирске и это улучшит качество медицинской помощи, было бы неразумно. Так что, с моей точки зрения, создание единой для всей страны базы данных историй болезни — не самый лучший вариант для инвестиций.
Сегодня в России предпринимаются попытки создания единого информационного пространства в рамках одного медицинского учреждения, но успешных примеров, к сожалению, пока еще мало — даже в таком передовом с точки зрения использования ИТ городе, как Москва. Клиника “Медицина” принадлежит к числу немногих, кому удалось это сделать, благодаря чему у нас работает самая “продвинутая” автоматизированная система управления медицинским учреждением, обеспечивающая доступ к информации широкому кругу пользователей.
PC Week: Расскажите, пожалуйста, более подробно об этой системе.
Г. Р.: Наш путь к ней был довольно сложен, потому что когда мы начинали, не было таких программных продуктов, которые есть сейчас.
В1998 г. у нас начала работать первая система “История болезни”. Сейчас она представляет собой латанное-перелатанное решение, но вот уже десять лет, как наши врачи и медсестры используют его. И сегодня мы осуществляем мучительный переход на более современные технологии, позволяющие получать больше информации. У нас была, например, специализированная стоматологическая программа, не входившая в единую систему. Поэтому если стоматологам нужно было, скажем, посмотреть анализы крови пациента, то они должны были отдельно зарегистрироваться, чтобы зайти в базу данных “Истории болезни”. Подобная же проблема существовала и для программы лабораторной диагностики. Теперь мы ликвидируем эту информационную разобщенность, что позволит нам быстро и просто собирать всю имеющуюся информацию по каждому больному. Более того, у нас уже есть возможность записывать данные, касающиеся конкретного пациента клиники, на компакт-диск, который тот может получить на руки. Это входит в наш стандарт медицинского обслуживания.
PC Week: А куда он может потом пойти с этим диском? Ведь далеко не каждое медицинское учреждение в состоянии воспользоваться записанной там информацией.
Г. Р.: Это на самом деле проблема не ИТ, а управления вообще. В том числе и такая, как возможность для больного получить на руки всю информацию о состоянии своего здоровья. Не секрет, что многие врачи скрывают такие сведения. Мы же сознательно пошли на этот шаг, и здесь есть три веские причины. Во-первых, тем самым мы показываем, что стараемся всё делать в соответствии со стандартами. Во-вторых, раскрытие информации — это элемент взаимодоверия врача и пациента. И в-третьих, самое для меня важное -- это проявление высочайшей ответственности врача за то, что он делает. Например, когда он пишет, что нет данных, которые говорят о наличии рака желудка, то всегда можно посмотреть, откуда он их взял, — есть результаты биопсии или нет.
Этот шаг потребовал от нас колоссальных усилий и привлечения сильнейших административных ресурсов. Почти полгода мы шли к тому, чтобы убедить врачей в необходимости раскрытия информации. И в связи с этим могу вспомнить, что когда мы внедряли систему “История болезни”, то наши врачи просто стояли насмерть, отказываясь работать на компьютере. Чтобы преодолеть их сопротивление, у нас была целая политика, которую мы очень мягко, но последовательно проводили. В частности, мы не оплачивали работу, выполненную врачом на бумаге от руки. В результате только два человека уволились, демонстративно сказав, что никогда за компьютер не сядут. И эта проблема была самой сложной. Но сегодня я уже не вижу никаких психологических затруднений в данной области.
PC Week: А с какими еще трудностями вам приходится сталкиваться в вашей работе?
Г. Р.: Еще одна крупная проблема — это то, что мы вынуждены хранить бумажные носители. Наша клиника постоянно развивается, медицинский персонал часто бывает в заграничных поездках, где знакомится с опытом работы западных врачей. И там очень распространены и, главное, официально разрешены аудиозаписи приемов. То есть врач во время приема надиктовывает на диктофон все сведения, касающиеся состояния здоровья пациента, и эти записи подлежат хранению. И только какие-то важные документы типа эпикриза у них оформляются в виде официальной бумаги. Такой подход позволяет значительно экономить время врачей, но я лично категорически против этого. Я считаю, что история болезни должна оставаться историей болезни, и никаких других возможностей определить качество оказанной лечебной помощи у нас практически нет.
Однако то, что мы сегодня должны хранить бумажные носители наряду с электронными, в то время как банки принимают электронные подписи, мне это представляется пережитком. В соответствии с законом Минздрав разрешает пользоваться электронной историей болезни, но при этом он обязывает нас хранить и бумажный носитель. Но почему? Ведь у нас реализована система защиты, которая не разрешает никому войти инкогнито в историю болезни, так же как и в бухгалтерский документ. То есть вы можете войти в систему и исправить какую-либо информацию, написав: “Запись от такого-то числа не верна”. Но стереть ее так, чтобы не было видно, что она стерта, невозможно. Таким образом, получается, что мы храним бумажные версии на случай жалоб, например, на халатность медицинских работников или каких-либо других разбирательств.
PC Week: Каково ваше отношение к такому модному сегодня направлению, как телемедицина?
Г. Р.: Здесь явное смешение понятий. Мы широко обмениваемся информацией с целым рядом партнеров, в основном западных. Или же проводим консультации со специалистами наших московских клиник. Ну какой смысл приезжать к нам и тратить время на ожидание в пробках, когда можно у себя увидеть результаты того или иного исследования? Особенно полезно, когда сразу несколько клиник могут одновременно смотреть один и тот же снимок. В настоящее время, например, мы отлаживаем возможность доступа к библиотеке гистологических исследований в одной из немецких клиник. Эта библиотека содержит результаты обследования почти двухсот тысяч пациентов, и она будет очень полезна для нас при изучении аналогичных случаев.
А вот к телемедицине, которая сегодня так широко рекламируется на телевидении, я отношусь отрицательно. Я как врач с многолетним стажем и автор многочисленных учебников считаю, что это профанация. Ведь это не медицина. Ну что можно консультировать таким образом? Вы не можете ни послушать, ни обследовать больного, а только смотрите заключение. Я уверен, что сегодня пока еще нет ничего, что могло бы заменить живой осмотр. А вот если вы хотите проконсультировать результаты какого-то исследования, то это не телемедицина, а онлайновая консультация. Используемые технологии очень близки — в обоих случаях передается информация, — но суть разная.
Кроме того, кто сказал, что в Москве врачи лучше, чем в глубинке? И почему я, скажем, работая в городе Урюпинске и проводя по два-три оперативных вмешательства в день, должен считать, что моя квалификация ниже, чем у того, кто имеет все необходимые звания, но которого очень редко допускают к проведению операций. Если речь идет о том, что в клинике установили компьютерные томографы, но на них некому работать и потому нужна консультация, ну тогда так и называйте это онлайновой консультацией.
Кстати говоря, телемедицина не приживается нигде в мире. Например, в штате Айова, с которым мы тесно работали. Там есть замечательный медицинский университет, которому уже не один десяток лет. И вот, потратив несколько сотен миллионов долларов на разработку этого проекта, они практически отказались от него по причине его бесполезности. Телемедицина выгодна тем, кто инвестирует в нее средства, а это очень большие деньги. Причем это частные деньги разных благотворителей и прочих фондов. Потому что стоимость оборудования — тех же цифровых каналов, которые позволяют проводить полноценные телемедицинские консультации, — очень велика.
PC Week: Как вы оцениваете роль нацпроекта “Здоровье”?
Г. Р.: То, что здравоохранение требует коренных преобразований, сомнений не вызывает. Как и то, что на первом этапе нацпроекта сделаны, безусловно, очень нужные шаги. Но вот считать, что он сегодня получился, я думаю, нельзя. Следствием любого инвестирования денег, неважно куда, должны быть показатели эффективности работы, и ничто иное. Показателями эффективности оказания медицинских услуг являются те или иные данные о здоровье, ранняя диагностика, степень излечиваемости, уменьшение инвалидизации в результате болезни. А поскольку такие задачи не обозначены, то я не понимаю, что такое национальный проект. Но я вижу, что как раз сейчас идёт резкая перестройка в постановке целей. И надеюсь, что в ближайшее время лошадь всё-таки окажется впереди телеги. Приведу один пример. С высокой трибуны с гордостью было объявлено, что для семейных врачей, проживающих в Российской Федерации, были закуплены ультразвуковые приборы примерно на один миллиард долларов . Но… семейный врач не имеет права проводить УЗИ, поскольку для этого он должен пройти специальные курсы. Сегодня же нет ни программы этих курсов, ни людей, способных подготовить такие курсы и такие программы. В Германии на это понадобилось семь-восемь лет, и если мы пойдем тем же путем, то российские семейные врачи в большинстве своём (если они будут мотивированы; еще вопрос, что им это надо) через семь-восемь лет тоже смогут работать на этих приборах. Однако к тому времени вся эта техника станет неработоспособной, и можно считать, что первый миллиард, выделенный в рамках нацпроекта, “похоронен”.
Поэтому я думаю, что Михаил Юрьевич [Зурабов], наверное, имел благую цель, начиная этот проект, а те, кто выдавал деньги, безусловно понимали, что что-то нужно, но при этом никакой программы реформирования здравоохранения разработано не было. Ни я, ни кто другой нигде не видели такой программы. Поэтому о чем тут можно говорить? И сказать, хороший это проект или плохой, я не могу. В результате его проведения была повышена заработная плата врачам-терапевтам. И это правильно, поскольку платить три тысячи рублей врачу не только унизительно, это безумие. Но называть это национальным проектом никак нельзя.
PC Week: Какие задачи стоят сегодня перед вашим медицинским учреждением?
Г. Р.: Сейчас мы собираемся улучшать систему управления, в частности, зданием, где находится наша клиника. Недавно английские специалисты провели у нас аудит, в результате которого выяснилось, что не всё у нас в этой сфере обстоит хорошо (по сравнению с управлением гостиницей “Хилтон” мы отстаем на порядок). Проводить диспетчеризацию и вводить элементы “умного дома” мы начали еще в 1995 г., когда мало кто понимал, что это такое. И эта система диспетчеризации, которая работает у нас до сих пор, позволяет дежурному почти мгновенно увидеть на экране информацию о тех или иных проблемах — утечках из системы водоснабжения, нарушениях в энергосистеме и т. д.
В результате аудита нам стало ясно, в каких направлениях нужно проводить усовершенствования. Например, как добиться, чтобы не тратить бестолково бензин, что нужно сделать, чтобы справиться с недостатками системы клининговой службы, и т. д. Как ни удивительно, но всё это очень просто, и мы надеемся, что через полгода сможем привести нашу систему управления в надлежащий вид.
PC Week: Спасибо за беседу.
