Российская медицина вступает сегодня в эпоху масштабной модернизации, направленной на повышение эффективности деятельности органов здравоохранения и, как следствие, повышение качества оказываемых медицинских услуг. Самое важное на данном отрезке времени — не утратить то фундаментальное и лучшее, что было достигнуто за все предшествующие годы. Клиническая больница Управления делами Президента РФ служит примером, как можно сочетать в своей работе испытанные временем традиции советской школы клинической медицины с современными технологиями. О достигнутых успехах и проблемах, с которыми сталкивается руководитель крупного многопрофильного медицинского учреждения, а также о задачах, которые необходимо решить в ходе проводимых реформ, научному редактору PC Week/RE Ольге Павловой рассказала главный врач больницы, доктор медицинских наук Елена Яшина.

PC Week: Какое место в наше время, на ваш взгляд, должно отводиться информационным технологиям в сфере здравоохранения?

Елена Яшина: Я считаю, что сегодня без информатизации управлять медицинским учреждением невозможно. Ведь нельзя управлять тем, чего не видно. На мой взгляд, для российской больницы загрузка коек является одним из ключевых показателей эффективности ее деятельности.

Когда я была назначена на пост главного врача полтора года назад, самой большой проблемой было определить: койка занята или нет? Порой сделать это можно было единственным способом — пройтись по отделению и заглянуть в каждую палату.

Я обратилась к ИТ-специалистам ФГУП “ГлавНИВЦ” УДП РФ с просьбой наконец-то решить этот вопрос, и в результате была сделана система ключевых показателей — надстройка над всеми информационными системами, которые на тот момент уже имелись в стационаре, но практически не применялись для получения оперативной информации. Теперь у меня в кабинете на стене находится огромный компьютерный экран, на котором в режиме реального времени выводятся данные о загрузке коек по отделениям больницы, об использовании медицинского оборудования, финансовая информация, а также ряд других ключевых параметров. Возьмем, к примеру, оборудование. Как только врач составляет протокол исследования, тот сразу же появляется в системе. Согласно внутренним правилам больницы, у нас в день можно выполнить только 15 исследований, но на экране я могу вдруг увидеть, скажем, 23. Но такого не может быть. Это значит, что протоколы вчерашние, а занесли их сегодняшним числом. Видимо, вводом данных занималась новая малоопытная медсестра, которая не знает, что вся эта информация отображается у меня на экране. Но в любом случае я вижу статистику использования “тяжелого” оборудования.

Так что без информатизации никуда, — это даже не обсуждается, вопрос лишь в том, как это правильно реализовать. По моему мнению, любая информационная система — это инструмент. Например, бухгалтерский, какой-то медицинский или специализированный (системы управления зданием или мониторинг). Поэтому самый важный вопрос, который надо решить при построении ИТ-инфраструктуры, — с помощью каких показателей мы хотим управлять своей деятельностью и из каких документов мы хотим черпать знания, чтобы они были объективны.

И еще один вопрос связан с тем, насколько корректно ИТ будут применяться в медицинских учреждениях. Так, в нашей больнице пришлось вносить изменения в должностные инструкции, учить людей работе с системой, выдавать им сертификаты, обязывать их использовать ее и увольнять, если они не умеют это делать и не хотят учиться.

PC Week: Итак, ИТ оказывают неоценимую помощь в управлении такой сложной структурой, как клиническая больница. А как они используются в лечении пациентов?

Е. Я.: Прежде всего врачи ведут электронную историю болезни — собственно говоря, они занимались этим и раньше, до моего прихода, поскольку это намного удобнее — не надо вручную вводить большие объемы информации, можно последовательно просматривать всю историю болезни пациента от начала до конца, а также историю событий. Туда автоматически загружаются результаты анализов, заключения сделанных исследований (УЗИ, ЭКГ, рентген). Правда, сами изображения исследований в электронную историю болезни не выгружаются. У нас это не предусмотрено по финансовым и техническим соображениям. Для того чтобы “получить” изображения на рабочем месте врача, необходимо иметь специальные мощные компьютеры для хранения информации, иные коммуникационные ресурсы для ее передачи и специальные прикладные программы для воспроизведения изображений. И зачем, скажем, переносить все изображения из компьютерной томографии? Ведь нужны только те, где есть патология. А помимо этого, что греха таить, у нас многие врачи не обладают дополнительными специальными знаниями и поэтому снимки компьютерной томографии могут расшифровать только рентгенодиагносты и те, кто занимается лучевой диагностикой и компьютерной томографией.

Более того, у нас есть проблема интеграции изображений с разной аппаратуры. У нас до настоящего времени имеется не только оборудование, где оцифрованы изображения. Кроме того, как любая больница, имеем оборудование различных производителей: Siemens, Philips, General Electric. Если бы у нас была однородная аппаратура — скажем, полностью только Siemens, то организация передачи изображений с любого аппарата на экран компьютера обошлась бы нам в 100 тыс. долл., например. А так для подключения каждого аппарата потребовалось бы по 100 тыс. Но поскольку я считаю деньги и получаемый результат, то говорю: “Дорогие коллеги, возьмите снимок в руки и сходите с ним на другой этаж”. При этом, непосредственно само заключение по исследованию автоматически попадает в электронную историю болезни.

А обычную историю болезни мы можем запросить с любого компьютера — достаточно только ввести пароль врача.

PC Week: На сегодняшний день электронная история болезни не отменяет ведение обычной бумажной истории болезни. На ваш взгляд, полный переход на электронный документооборот упростил бы вам жизнь?

Е. Я.: Я думаю, что сегодня — нет, поскольку нормативно-правовая база, регламентирующая электронный документооборот, пока несовершенна. И доказать, кто подписался под тем или иным диагнозом, правильно ли сработала электронная цифровая подпись (которой, кстати, у нас так еще и нет), будет крайне сложно. Например, определили группу крови, внесли в компьютер, но на бумагу не записали. А она, не дай Бог, оказалась неверной. Кто определял группу крови? Выяснить практически невозможно, так как не известно, кто вошел в систему с паролем врача. А что делать, если собирается консилиум, состоящий обычно состоят из трех-пяти человек? Им всем ставить свою электронную подпись?

При этом я не считаю, что двойной документооборот увеличивает нагрузку. Якобы врачам приходится вводить данные в электронном виде, а затем еще и записывать их на бумаге. Это не так — они просто распечатывают хранящуюся электронную информацию и подписывают документ, что, безусловно, уменьшает затраты времени.

Однако самое главное — в нашем распоряжении нет официальных документов, строго утверждающих даже традиционное ведение истории болезни. Есть только некие методические рекомендации, нормативные акты, принятые в министерствах и ведомствах. Но четкого регламента ведения этого документа — история болезни имеет такие-то и такие-то позиции — в нашей стране до сих пор нет. Он так и остался по большому счету описательным.

PC Week: А как решается данный вопрос в других странах?

Е. Я.: На Западе изначально вообще не существовало такой вещи, как история болезни. Например, в большинстве стран нет привычных нам поликлиник, а распространена частная практика, когда пациента лечит один врач. Сегодня же лучшие клиники мира гордятся тем, как у них ведется целостная история болезни пациента. Западные госпитальные информационные системы, на мой взгляд, сродни отечественным разработкам по своему менталитету. Однако наши системы с точки зрения медицины более “живые”, т. е. они более приспособлены к докторам, а не к финансовым службам, которые занимаются управлением финансовых потоков.

Более того, я считаю, что по своим функциональным характеристикам российские системы на сегодняшний день не уступают западным. В нашей больнице установлена медицинская информационная система “ИНТЕРИН-PROMIS”, разработанная Институтом программных систем РАН, охватывающая все этапы лечебно-диагностического процесса и интегрированная с бухгалтерской системой “1С”. Интересно также, что и цена на отечественные и зарубежные разработки примерно одна получается, как ни крути. Согласно нашим расчетам, если в многопрофильное медицинское учреждение размером не меньше 200 коек внедрять полнофункциональную МИС (неважно — российскую или нет) и устанавливать все модули (электронную историю болезни, аптеку, питание, регистратуру и пр.), то на всё это потребуется не менее 30 млн. руб.

PC Week: Часто приходится слышать, что успешность информатизации в медицинском учреждении зависит в основном от воли руководства. Так ли это?

Е. Я.: Я полностью согласна с этим утверждением. Надо сказать, что я пришла в больницу в непростое время — на тот момент она была загружена лишь наполовину. И когда мы ввели в действие управленческий модуль, я собрала заведующих всех отделений и попросила их написать на бумаге, сколько у каждого из них лежит пациентов. После этого я включила экран, о котором рассказывала в начале беседы, и выяснилось, что данные о загрузке коек не совпали практически ни у одного. У такой ситуации, на мой взгляд, может быть три причины. Первая — люди не болеют этой болезнью, и тогда, наверное, нужно менять профиль отделения. Вторая — отделение возглавляет плохой доктор, к которому не идут пациенты. И наконец, третья — это саботаж. Во всех трех случаях мне такое отделение не нужно. Я дала всем руководителям три месяца на исправление ситуации и предупредила, что по истечении этого срока те отделения, где загрузка составит меньше 50%, будут перепрофилированы. Что в результате и было сделано. Но люди при этом стали работать более активно.

Теперь у нас прозрачно практически всё. Меня невозможно обмануть, например, сказать, что в клинике нет свободных мест. У нас также невозможно занять место каким-то “левым” пациентом, потому что я знаю, сколько у нас их всего. Или у нас нельзя оставить пациента без питания, так как заказ в столовую и на склад уходит автоматически при его регистрации в приемном отделении.

Очень важное значение для любого медицинского учреждения имеет расход медикаментов, поскольку сегодня они стоят особенно больших денег. На медикаменты как правило обращают традиционно больше внимания, чем на расходные материалы для лабораторий. Именно организация работы лабораторной службы больше всего потрясла меня на новом месте и заставила немедленно приводить в порядок все дела. Ведь раньше по нормам бухгалтерии всё отпущенное в лабораторию считалось списанным. Но с вводом лабораторного модуля медицинской информационной системы “ИНТЕРИН-PROMIS” появилась возможность посчитать, сколько было отпущено и сколько списано на пациентов. Расчеты показали, что между этими двумя цифрами есть большая разница, что в результате вызвало массу вопросов к тем, кто занимается учетом и списанием медикаментов, формированием шаблонов на лабораторные исследования. Такая ситуация вынудила нас принять экстренные меры, и сегодня система позволяет проследить “жизненный путь” любого расходного материала и реактива для работы лабораторного оборудования. Соответствующий модуль “АПТЕКА” позволяет персонифицировано отследить медикаменты, вплоть до таблетки, начиная от его поступления на склад и заканчивая списанием на пациента, в том числе при переводе из отделения в отделение или отпуском лекарства в розничной аптеке, которая также есть в больнице.

PC Week: Таким образом, внедрение ИТ в управленческую деятельность сделало прозрачными все бизнес-процессы больницы. Но ведь не все, наверное, были рады этому?

Е. Я.: Конечно! Новая система позволяет в режиме реального времени контролировать, на что конкретно тратятся деньги. А это может быть невыгодно многим, причем как среднему медперсоналу, так и врачам и отдельным руководителям. И тогда встает вопрос, что делать с теми, кто сопротивляется установлению новых правил, — увольнять или перевоспитывать?

На самом деле, когда люди осознают, что система — это неизбежно, то они всё-таки начинают работать так, как надо. Потому что в общем идти-то особо некуда. Тем более если они долго проработали на одном месте. К счастью, таких, кто не сработался в новых условиях, у нас были единицы.

PC Week: Какие проблемы в плане информатизации здравоохранения вы считаете сегодня наиболее значимыми?

Е. Я.: С моей точки зрения, самая большая проблема — это отсутствие должного сопровождения медицинских информационных систем. В наши дни много говорят об открытых кодах, исходных текстах, но на практике получается, что в 90% случаев сопровождать такие системы могут только сами разработчики. Более того, я считаю, что вендоры заинтересованы именно в авторском сопровождении, которое позволяет им извлекать дополнительный доход.

Поэтому при приобретении МИС главный врач должен ответственно подходить к принятию окончательного решения. Выбор поставщика можно рассматривать как брак с тем, у кого он приобрел систему. То есть это путь в один конец.

И сегодня, когда идет масштабная модернизация российского здравоохранения и Минздравсоцразвития разрабатывает информационную систему в масштабе всей страны, необходимо сделать так, чтобы эта система была прозрачна с точки зрения программирования. Чтобы любой ИТ-специалист мог открыть описание и что-либо допрограммировать, например добавить новую форму. Сегодня зачастую, чтобы сделать такую простую вещь, как вставка одного поля на экране, нужно “распустить” всю систему (по аналогии с вязаными изделиями), вставить что нужно, а потом выстроить заново. Но если вдруг предыдущий “художник” не описал последовательность того, как это делать, восстановить систему будет совершенно невозможно. Хуже того, если уйдут все те, кто сопровождает систему, она просто встанет.

Конечно, каждый разработчик ПО заинтересован в том, чтобы продвигать и сопровождать свои продукты. Но если речь идет о системе в масштабах страны — неважно даже, открытая она или закрытая, то она должна быть максимально узнаваемой, промышленной, воспроизводимой, совместимой и простой. А системы, содержащие большое количество полей, которые редко кем заполняются, следует обязательно менять.

PC Week: Раз уж речь зашла о проводимой сейчас реформе здравоохранения, то с какими сложностями, на ваш взгляд, она может столкнуться?

Е. Я.: Сегодня меняется всё: формы собственности, правила финансирования, причем как в системе обязательного медицинского страхования, так и при получении бюджетных средств различного уровня. Но такая одновременная смена всего вызывает массу вопросов, которые не до конца проработаны. Возьмем, скажем, правила формирования себестоимости медицинских услуг: сейчас существует несколько подходов, и до конца не ясно, как наиболее корректно разделить прямые и косвенные расходы, как отнести на стоимость услуги амортизацию оборудования, приобретенного за бюджетные средства и средства от приносящей доход деятельности больницы и т. д. Если в себестоимость медицинской услуги включить все расходы учреждения с налогами на землю и оборудование, то средняя себестоимость одного койко-дня составит не 5 тыс. рублей, а 50 тыс. и это “неподъемная” стоимость для пациента и “бюджета”.

Например, мне скажут, что раз у нас в стационаре вместо 400 пациентов лежало 100, то госзаказ сокращается в три раза. Это правильно, но у меня работает большой персонал и не только медицинский, который поддерживает жизнедеятельность всего больничного комплекса: инженеры, электрики, специалисты по медицинскому оборудованию и медицинским газам, работники кухни, лифтеры и озеленители (у нас огромная территория в 86 га). В советское время было рассчитано, что простой койки — это практически 70% стоимости от занятой. Но сегодня эта пропорция абсолютно не определена, и получается, что если мне в одночасье сократят финансирование, то для большого многопрофильного стационара — это критично. Например, в этом году при задымлении, поскольку лес горел и на территории Лосиного острова, пришлось выписывать пациентов и загрузка больницы составляла лишь 40%. По новым правилам у нас были бы серьезные проблемы.

Тем не менее, с моей точки зрения, то, что сейчас происходит в здравоохранении, — идея хорошая, и дай Бог, чтобы всё получилось. Однако здесь может быть как большой успех при правильной реализации проекта, так и большая беда. Поэтому я с интересом смотрю на происходящее и надеюсь, что правильным образом построенная очередность задач и оперативность руководителей медицинских учреждений станет той основой, которая позволит не превратить этот проект в долгострой, когда начали делать всё сразу, но не решили в общем-то ничего.

PC Week: Спасибо за беседу.