Информатизация медицины: быть или не быть?

В конце нынешнего года должно состояться знаковое для всей российской медицины событие: будет завершен первый этап проекта информатизации здравоохранения, реализуемого в рамках утвержденной Минздравсоцразвития РФ программы развития российского здравоохранения до 2020 г. Чем же станет этот факт для медицинского сообщества — реальным решением проблем, стоящих перед лечебно-профилактическими учреждениями (ЛПУ), или очередным бумажным отчетом, выполненным исключительно “для галочки”? Своими ожиданиями, а также оценкой сегодняшней ситуации с внедрением ИТ в медицинскую практику с нами поделились эксперты — поставщики и потребители медицинских программных продуктов.

Планы и их реализация

Согласно перечню первоочередных мероприятий по информатизации здравоохранения на 2011 г. Минздравсоцразвития запланировало решение ряда задач, среди которых следует выделить создание первой очереди системы электронной записи на прием ко врачу, интегрированной электронной медицинской карты и сервисов для доступа к ней, а также построение единой системы идентификации, аутентификации и авторизации пользователей системы здравоохранения и сервиса защищенного обмена почтовыми сообщениями. Кроме того, предполагается запуск первой очереди системы, обеспечивающей учет финансово-хозяйственной деятельности медицинских организаций, и усовершенствование информационно-аналитической системы министерства в части поддержки принятия управленческих решений.

Наши эксперты высказали диаметрально противоположные точки зрения относительно осуществления этих планов в оставшиеся месяцы года. Так, по словам Виктора Абрамова, директора по продажам “InterSystems Россия”, данные мероприятия могут быть выполнены в срок: “Я не говорю о качестве решений, но об их реализации соответствующие структуры отчитаются, а другие — примут в эксплуатацию”.

Сходного мнения придерживается Александр Герасимов, заместитель генерального директора компании “Самсон-Виста”, который, правда, уточнил, что может оценить только ход разработки системы электронной записи на прием ко врачу: “Полагаю, что собственно разработка уже завершена. Во всяком случае то, что поручалось нашей компании в этой области, мы выполнили, и не думаю, что у других разработчиков могли возникнуть серьезные проблемы”. Главная же сложность здесь, по его мнению, может возникнуть на этапе внедрения системы: вероятны задержки из-за недостаточного уровня готовности ЛПУ. В настоящий момент в крупных городах ситуация с материально-технической базой медицинских учреждений заметно отличается в лучшую сторону по сравнению с малонаселенными территориями, где имеются проблемы с каналами связи. Однако г-н Герасимов надеется, что средства, выделяемые на программу модернизации здравоохранения, помогут решить данные проблемы, если их всё-таки начнут разумно осваивать.

При этом он убежден, что создание первой очереди системы улучшит ситуацию с доступностью медицинской помощи в амбулаторном звене благодаря автоматизации самозаписи пациентов. Для Медицинских информационно-аналитических центров (МИАЦ) представится возможность проверить лояльность и профессионализм разработчиков медицинских информационных систем (МИС), хотя самим разработчикам это ничего не даст, так как большинство из них уже давным-давно реализовали электронную запись и теперь им придется интегрировать эту функцию МИС с соответствующим региональным сервисом.

Менее оптимистичную оценку дает Игорь Шустерман, канд. техн. наук, начальник отдела АСУ Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова (Башкортостан), который полагает, что даже те мероприятия по информатизации здравоохранения, которые выделены как первоочередные, очень трудоемки. Например, автоматизация финансово-хозяйственной деятельности медучреждения помимо таких универсальных подсистем, как подсистемы материального учета и управления персоналом, обязательно должна включать в себя ведение аптечного склада, расчет диетпитания, управление автотранспортом и пр. “Поэтому внедрить такой комплекс даже в одном медицинском учреждении за три месяца невозможно, — считает он. — Тем более невозможно выполнить эти работы во всех ЛПУ страны до конца года”.

Кроме того, г-н Шустерман отмечает, что другие задачи требуют еще и решения инфраструктурных задач, создания по стране сети удостоверяющих центров, ввода в эксплуатацию систем коммуникации и т. д. При этом на сегодняшний день не утверждены ни методические рекомендации по реализации проекта, ни региональные концепции информатизации. В регионах не проводятся аукционы по созданию информационных систем и приобретению оборудования. “Таким образом, всё говорит о том, что никакой практической реализации проекта в регионах в 2011 г. осуществлять не планируется”, — убежден он.

Наиболее же критически оценивает реальность плана Минздравсоцразвития Григорий Шевченко, коммерческий директор компании “Открытые технологии”, который считает, что по состоянию дел на начало октября 2011 г. никакого выполнения данного плана не наблюдается, поэтому и оценивать пока нечего. Более того, хотя, казалось бы, конец года еще и не близко, но если учесть, что нужно проводить тендеры и заключать договора, времени для предусмотренных работ практически не осталось.

Впрочем, по мнению г-на Шевченко, реализация запланированных мероприятий практически ничего не даст медицинским учреждениям, поскольку не будут модернизированы ни их общехозяйственные, ни лечебные функции. МИАЦы и другие административные органы от медицины, по всей видимости, получат инструменты, необходимые для совершенствования и углубления отчетности перед вышестоящими организациями. А вот ситуация с разработчиками медицинского ПО будет сложнее: большинству из них скорее всего ничего не светит, а оставшейся небольшой части — деньги и подряды на работы. Поскольку же речь идет о формировании облачных сервисов, то разработки и внедрение наверняка будут проходить централизованно, полагает Григорий Шевченко.

Продолжая эту тему, Виктор Абрамов также подчеркивает, что выполнение намеченных на текущий год работ почти ничего не даст ни ЛПУ, ни МИАЦ, но в будущем, если качество решений окажется достаточно высоким, у последних возможны хорошие перспективы. Что же касается разработчиков медицинского ПО, то они поймут, продолжать ли бизнес, связанный с информатизацией здравоохранения, или заняться чем-нибудь другим. В наиболее выигрышном положении окажутся соответствующие государственные структуры, которые предположительно получат много и в пропагандистском, и в административном плане, но с точки зрения повышения качества, доступности и безопасности медицинских услуг какого-либо результата на этом этапе не предвидится.

Еще негативнее настроен Игорь Шустерман, который отмечает, что сумма, запланированная на проект информатизации здравоохранения, составляет почти 25% от всего ИТ-рынка России. Таким образом, по его мнению, здравоохранение становится ключевым игроком на этом рынке, обойдя традиционных лидеров — банки, страховые организации, добывающую промышленность и пр. “Конечно, все разработчики ПО крайне заинтересованы в таком проекте, — пояснил он. — Поэтому на рынок приходят поставщики систем, не имеющие опыта работы в данной отрасли, и на скорую руку адаптируют свои продукты под медицину. Так что попытки реализовать на базе классических учетных систем электронную медицинскую карту скорее всего закончатся неудачей из-за фундаментального различия в терминологическом базисе и функциональных задачах”.

Ключевым элементом программы информатизации является концепция создания единой государственной информационной системы (ЕГИС) в сфере здравоохранения, утвержденная Минздравсоцразвития в апреле текущего года. Основная цель этой концепции — информационная поддержка методического и организационного обеспечения деятельности участников системы здравоохранения. Однако её реализация, как считают наши эксперты, вызовет многочисленные проблемы и противоречия.

Во-первых, по словам Григория Шевченко, это только концепция, а одной концепции при осуществлении таких сложных проектов, как правило, бывает недостаточно. Во-вторых, при её выработке не был проанализирован богатый шестидесятилетний опыт информатизации медицины в России со всеми его достижениями и неудачами. Разработчики концепции не видят взаимосвязи социума, культуры, рыночных отношений и информатизации в медицине. В-третьих, в концепции нет четкой ориентации ни на врача, ни на пациента, а ведь это основные действующие лица при оказании медицинских услуг. В-четвертых, там нет ни слова о поддержке индустрии здоровья — а ведь это крайне важная государственная задача, замалчивать которую в программном документе никак нельзя. И наконец, в концепции отсутствует главное — обоснование необходимости информатизации современной медицины, нет поставленных целей, которые нужно достигать. “Пока это не сделано, дальше идти нельзя: никуда не придем”, — убежден г-н Шевченко.

Вместе с тем среди основных проблем, которые возникнут при реализации данной концепции, он выделяет серьезные противоречия между медицинским научным сообществом и госаппаратом в лице Минздравсоцразвития и отсутствие реальной финансовой поддержки со стороны государства и, шире, четко сформулированной позиции государства по отношению ко всей медицине, куда входят не только государственные лечебные учреждения, но и частные клиники, медицинские ведомства, международные и иностранные медицинские фирмы, работающие в России, поставщики и производители лекарств и медицинской аппаратуры, медицинские вузы.

Проанализировав перечисленные выше факторы, Григорий Шевченко приходит к заключению, что все они, безусловно, будут сдерживать темпы модернизации медицины и в конечном итоге, скорее всего, приведут к невозможности реализации предложенной концепции.

О проблемах воплощения в жизнь концепции ЕГИС говорит и Игорь Шустерман: “Основная сложность данного проекта — его фантастическая трудоемкость. Проекты такого масштаба информатизации в России еще не реализовывались, а учитывая последние негативные результаты по информатизации здравоохранения в Канаде и Великобритании, и в мире ничего подобного не было”.

При этом он выделяет в данной концепции два пункта, очень важные для создания системы: “использование электронных документов, юридическая значимость которых подтверждена электронной цифровой подписью, в качестве основного источника первичной информации в Системе”, а также “создание прикладных информационных систем по модели “программное обеспечение как услуга” (SaaS)”. Первый из них, по мнению г-на Шустермана, кардинально изменит принцип взаимодействия медперсонала и компьютера, сделает работу с МИС неотъемлемым фрагментом рабочего дня врача. А второй пункт, несмотря на большое количество поступивших критических замечаний, является действительно концептуальным и определяет принципы построения информационных систем в здравоохранении России на многие годы.

Кроме того, Игорь Шустерман обращает внимание на п. 10 “Основные этапы создания Системы”, где в планах на 2011—2012 гг. указано “создание прикладных региональных компонентов Системы”, а в дальнейших планах на 2013—2020 гг. говорится: “завершение работ по стандартизации в сфере медицинской информатики”. Проблема здесь, по его словам, заключается в том, что поскольку к прикладным региональным компонентам относятся МИС, то их создание в отсутствие утвержденных стандартов вызовет несовместимость систем между собой в разных регионах страны. И впоследствии это может потребовать дополнительных ресурсов на их интеграцию.

Продолжая тему технологических проблем концепции создания ЕГИС, Александр Герасимов выделяет прежде всего вопрос защиты персональных данных. Причиной сложностей в этой сфере служит несовершенство законодательства — в частности, до сих пор так и не урегулирован вопрос, связанный с соблюдением врачебной тайны. Кроме того, по его мнению, возникнут проблемы с интеграцией или даже переносом информационной инфраструктуры ЛПУ в виртуальную среду облачного решения ЕГИС.

Что нужно современному ЛПУ

Помимо обсуждения программы информатизации на уровне всей медицины в целом наши эксперты уделили внимание тем задачам и проблемам, которые сегодня приходится решать каждому лечебному учреждению в отдельности. Среди них — новая редакция закона № 152-ФЗ, принятая летом нынешнего года и уточняющая сферу его действия, принципы и условия обработки персональных данных. Говоря о том, как это событие повлияет на деятельность всех представителей медицинского сообщества, Григорий Шевченко в первую очередь отметил, что если закон принят, то его нужно исполнять. Однако, с его точки зрения, данный закон уже серьезно дискредитировал себя необязательностью исполнения на протяжении двух лет существования: “Можно принять еще две редакции — результат будет тем же. Пора уже начать реально требовать исполнения закона с участников рынка и применять серьезные санкции — вплоть до полной остановки деятельности — к организациям, не соответствующим требованиям данного закона. И только тогда будет эффект”.

Что же касается требований, изложенных в этом законе, то они, конечно, накладывают определенные ограничения на информационные системы, содержащие персональные данные. Однако при правильной их доработке и внесении необходимых корректировок в регламенты работы ни у МИАЦ, ни у ЛПУ проблем не возникнет, считает г-н Шевченко.

Со своей стороны Александр Герасимов уверен, что всем медицинским учреждениям грозят проблемы с сертификацией на соответствие требованиям безопасности в связи с фактическим отсутствием регламентов действий. Во-первых, для сертификации необходимо финансирование, а медицинские учреждения не знают, где взять деньги на подобные проекты. Во-вторых, в ЛПУ просто нет специалистов, разбирающихся в вопросах безопасности. Как правило, системные администраторы не имеют подобного рода квалификации и в силу нежелания, или непонимания отказываются заниматься решением этих вопросов. Тем не менее г-н Герасимов надеется, что принятие новой редакции закона не остановит работу ЛПУ.

В дополнение к этому Игорь Шустерман поделился своим наблюдением, что практическая невозможность выполнить в медицинских учреждениях в полной мере закон № 152-ФЗ породила новый вид бизнеса. Фирмы предлагают готовый пакет документов для предъявления их в контролирующие органы. Стоимость такого пакета, как правило, составляет 100 тыс. руб. При этом в учреждении не проводится никакой работы по внедрению средств защиты информации, систем разграничения доступа, создания защищенных контуров и пр. Как ни странно, просто наличие данных пакетов документов в ЛПУ полностью удовлетворяет проверяющих.

Другая задача, с которой постоянно приходится сталкиваться практически всем ЛПУ, — это своевременное внесение изменений в используемые МИС. По словам Игоря Шустермана, весь медицинский документооборот в системе здравоохранения является стандартизированным и определяется ведомственными нормативными документами. Более того, контролирующие органы регулярно проверяют соответствие действующего в организации документооборота утвержденным стандартам. Различия же между лечебными учреждениями должны реализовываться в МИС с помощью настройки справочников, а дополнительные нестандартные отчеты могут реализовывать либо сами пользователи системы, либо программисты ИТ-отдела. Такая ситуация значительно упрощает внедрение типовых информационных систем в здравоохранении и облегчает задачу для фирм-разработчиков по адаптации своих продуктов под изменения законодательства.

Представляя позицию разработчиков в этом вопросе, Виктор Абрамов рассказал, что в настоящее время на российском рынке наиболее широко представлены МИС второго поколения, кое-где еще используются системы первого поколения и начали появляться системы третьего поколения (для сравнения: на Западе уже предлагаются МИС четвертого поколения). Одним из признаков систем третьего поколения является их гибкость и адаптируемость, а те из них, которые строятся на базе интеграционных платформ, могут не только быть гибко настроены на бизнес-процессы конкретного ЛПУ, но и стать центром его ИТ-инфраструктуры за счет интеграции с другими используемыми системами.

В наибольшей степени готовностью адаптироваться к специфике России и ее регионов отличаются МИС крупных международных разработчиков, считает г-н Абрамов, хотя сегодня эту тенденцию уже можно наблюдать и у российских вендоров, выпускающих на рынок системы как минимум третьего поколения. Однако, по оценкам компании InterSystems, их не так много — не более 15% от общего числа российских разработчиков МИС.

Аналогичного мнения придерживается Григорий Шевченко, по словам которого большинство современных проектов и информационных систем строится по адаптивному принципу: они имеют модульную структуру, легко перестраиваются и адаптируются к любым возникающим требованиям действительности. Его поддерживает и Александр Герасимов: “У разработчиков просто нет других вариантов, так как без адаптации к текущим потребностям заказчика их продукт не будет востребован”.

Еще одна актуальная задача, которую надо решить на уровне ЛПУ, связана с внедрением экспертных медицинских систем. Сегодня такие системы, как убежден г-н Шевченко, очень нужны, поскольку количество врачебных ошибок в современной российской медицине чрезвычайно велико, особенно в отделениях интенсивной терапии (реанимация и операционные), где от врача требуется моментальное принятие решения в режиме реального времени. В таких ситуациях врачу остро необходим мудрый советчик в лице информационно-экспертной системы (даже если сам он этого и не признает).

Созданием и внедрением таких систем, по мнению Григория Шевченко, должны заниматься те же фирмы — разработчики МИС, однако делать это следует в очень тесном содружестве с медиками, так как данный процесс связан с анализом и переработкой огромного количества фактических лечебных данных.

В свою очередь Виктор Абрамов отметил, что разработка и внедрение экспертной системы, как правило, сильно отличается от разработки и внедрения обычных информационных систем. Главное в этом процессе — построение базы знаний и подбор соответствующего механизма вывода решений. Причем в МИС четвертого и особенно разрабатываемого пятого поколений элементы экспертных систем присутствуют. В четвертом поколении это, как правило, механизмы сбора, обработки, хранения и представления врачу лучших стратегий лечения, в пятом — полноценные диагностические экспертные системы. В связи с этим кроме стандартных настроечных процедур фирмы-разработчики и эксперты-внедренцы будут вынуждены освоить еще и смежную специальность инженера знаний, либо фирмам-разработчикам придётся открывать такие позиции в своих штатных расписаниях.

Ту же точку зрения поддерживает и Александр Герасимов, считая, что при внедрении экспертных систем требуется тщательный контроль со стороны администрации ЛПУ, чтобы не допустить заполнения учетной документации под копирку. При этом наполнением базы знаний должны заниматься эксперты. Вместе с тем, учитывая, что МИС как минимум обладают функциями экспертной системы, там вполне допускается ведение индивидуальных сегментов базы знаний, за содержание которых отвечает конкретный пользователь — вовсе не обязательно эксперт.

А вот Игорь Шустерман обращает внимание на тот факт, что медицинские экспертные системы так и не получили широкого распространения в мире, хотя первая подобная система была создана еще в 70-е годы прошлого века. Ограниченность таких систем, по его мнению, состоит в том, что они дают хорошие результаты при работе в пределах заложенных в них знаний, а при выходе за эти пределы обычно становятся абсолютно “некомпетентными”. На уровне аппарата логического вывода работа с данными реализуется, как правило, только истинными результатами, а в случае применения неклассических формализаций происходит переход ко внелогическим методам с потерей первичного смысла истинности. Поэтому такие системы эффективно функционируют с узким спектром нозологических форм, по конкретной демографической группе, с “лояльным” экспертом.

Основными же трудностями задачи создания медицинских экспертных систем — как 40 лет назад, так и сегодня — г-н Шустерман называет извлечение знаний из опыта экспертов и разработку адекватного аппарата логического вывода. “Решение данных проблем вообще не является задачей медицинской диагностической системы, а представляет собой одну из неразрешимых задач современной науки в области формализации неклассических логик”, — подчеркнул он.

Следует особо отметить, что сегодня такая проблема, как неготовность и нежелание медицинского персонала работать с компьютерными системами, по мнению наших экспертов, уже уходит в прошлое. Игорь Шустерман, к примеру, убежден, что время “работает” на отрасль и сейчас практически нет медицинского персонала, вообще не умеющего обращаться с компьютером. Причём, как показала практика, не очень технически грамотные сотрудники даже более ответственно относятся к работе с медицинскими информационными системами, чем их “продвинутые” коллеги. Возможную причину он видит в том, что у квалифицированных пользователей имеется собственное, “прогрессивное” видение организации работы на компьютере и, не находя в системе каких-то важных для себя функций, они теряют к системе интерес и перестают ею пользоваться.

С точки зрения г-на Шустермана, важнейшим шагом для вовлечения медицинского персонала в работу с информационными системами станет утверждение юридического статуса электронного медицинского документа: “Только после этого медицинский персонал перестанет воспринимать свою работу с медицинскими информационными системами как второстепенную и необходимую лишь для получения отчетов для руководства клиники”.

Виктор Абрамов также считает, что сегодня пренебрежение к ИТ со стороны специалистов-медиков — это миф. Такое отношение имело место и было понятно при внедрении МИС первого и второго поколений, когда врач или медсестра кроме их обычной работы, включающей заполнение бумажных медицинских карт, были еще обязаны отражать свои действия в системе, которая зачастую была плохо адаптирована к потребностям медицинского работника и имела не очень дружественный интерфейс. Относительно же МИС третьего поколения, более дружественных к пользователям, такого отторжения практически не наблюдается, а если оно и встречается, то только изначально, когда навыков работы с системой еще нет. По мере освоения системы пользователи быстро обнаруживают множество преимуществ работы с нею и видят для себя реальную помощь, особенно если медицинские записи в ней ведут все врачи ЛПУ. “А вот непрофессионалов в своей медицинской специальности трудно научить общаться с системой, — пояснил он. — Однако именно они больше всех кричат о том, что в вузе их информационным технологиям не обучали, что МИС мешает им работать, а на самом деле они боятся, что из-за нее их непрофессионализм станет виднее”.

С другой стороны, Григорий Шевченко указал на такую важную проблему, как отсутствие специалистов по медицинской информатизации: “Сегодня их не готовит ни один медицинский вуз, и это серьезная ошибка государственного уровня, которую необходимо срочно исправлять”. В медвузах, по его мнению, должны появиться кафедры информатизации на каждом лечебном факультете, должны быть разработаны планы обучения и методические материалы. Что же касается врачей, уже практикующих, то их следует в обязательном порядке отправлять на курсы переподготовки или повышения квалификации в области ИТ.

А вот каждый разработчик медицинского ПО, считает г-н Шевченко, должен обеспечить дружественный, интуитивно понятный интерфейс своей системы. Тогда пользователям и учиться будет проще, и желание работать с такой МИС не пропадет.

В заключение он подчеркнул, что действительно плодотворная работа ИТ-службы ЛПУ возможна в том случае, если она представляет собой команду единомышленников, которых должно объединять с медиками желание решить многие насущные задачи информатизации лечебного процесса в ЛПУ. “ИТ-специалисты должны проникнуться медицинскими задачами, глубоко изучить предметную область, обязательно вовлечь в свою команду врачей, чтобы между их областями знаний не существовало информационного провала. И тогда дело пойдет”, — уверен Григорий Шевченко.

При этом, по мнению Александра Герасимова, в ЛПУ нужен ответственный за эксплуатацию прикладного ПО сотрудник. Это должен быть человек, знающий, что и как работает в том или ином программном продукте, для чего ему необходимо в обязательном порядке проходить курс обучения у разработчиков систем. И именно с ним должны вести диалог специалисты по технической поддержке соответствующих программ. Это поможет, во-первых, снизить порой бессмысленную нагрузку на службы технической поддержки, а во-вторых, более оперативно решать простые задачи или проблемы, которые могут быть связаны с эксплуатацией программного продукта.

С точки же зрения Виктора Абрамова, ИТ-служба не должна заниматься поддержкой и тем более созданием прикладных, базовых и системных программных продуктов. Разработка, внедрение и сопровождение ПО — задача вендоров и их партнеров, убежден он. ИТ-служба ЛПУ должна, хорошо понимая предметную область, уметь выработать стратегию информатизации учреждения, правильно сформулировать требования к софту и выбрать его, уметь проконтролировать внедрение и дальнейшее сопровождение, а также, зная текущую ситуацию, своевременно требовать от поставщиков внесения необходимых изменений.

Подобного рода задачи, по словам г-на Абрамова, не требуют большой ИТ-службы, известны случаи, когда буквально несколько ИТ-специалистов обеспечивали поддержку и развитие всех видов софта в крупных многофилиальных медицинских центрах. Но такие службы необходимы, поскольку МИС и другие информационные системы напрямую влияют не только на качество медицинских услуг, но и на экономические показатели деятельности ЛПУ в целом.