Круглый стол, традиционно проводимый в рамках ежегодной специализированной всероссийской конференции “Информационные технологии в медицине”, по признанию его участников, — уникальное место, где представители медицинского сообщества могут напрямую пообщаться с руководителями Минздравсоцразвития РФ. Примечательно, что тематика обсуждаемых там вопросов позволяет проследить эволюцию процесса информатизации, являющегося составной частью масштабной программы модернизации российского здравоохранения до 2020 г. И если в предыдущие годы участников круглого стола в наибольшей степени волновали проблемы разработки медицинских информационных систем (МИС) и их развертывания в лечебных учреждениях ( www.pcweek.ru/gover/article/detail.php?ID=126426 и www.pcweek.ru/idea/article/detail.php?ID=120828), то сегодня главный акцент дискуссий сместился в сторону практического применения этих систем, что, несомненно, свидетельствует о том, что, как говорится, “процесс пошёл”.

В первую очередь представители ЛПУ и других медицинских организаций выразили озабоченность, что внедрение единой государственной информационной системы (ЕГИС) в сфере здравоохранения, предусмотренное программой информатизации на 2011—2012 гг., повлечет за собой усложнение ИТ-инфраструктуры (или даже создание нескольких) и росту связанных с этим расходов, а также создаст дополнительную нагрузку на руководителей ЛПУ, которым уже сейчас приходится работать с отдельной системой обмена финансовой информацией с территориальным органом Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС).

Но так быть не должно, считает директор департамента информатизации Минздравсоцразвития России Вадим Дубинин (который, кстати, впервые выступал в качестве модератора круглого стола, поскольку занял свой пост только в январе текущего года). По его мнению, ИТ-инфраструктура ЛПУ должна быть единой, а ее разделение ведет к неоправданным финансовым затратам: “Вопрос о создании нескольких инфраструктур вообще никогда не стоял. Я сторонник того, чтобы рассматривать все системы в регионах как некую единую общероссийскую инфраструктуру. И если какой-то регион нацелен на создание своего собственного регионального центра сбора данных, который будет проводить их очистку и исправление, то я расцениванию это как действие, направленное на раздувание ИТ-бюджета”.

Что же касается взаимодействия ЛПУ с территориальными органами ФОМС, то здесь, как было отмечено на круглом столе, проблемы нет, поскольку медицинская организация обязана предоставить в Фонд реестр на оплату оказанной медицинской помощи и всё. А в какой системе она будет формировать этот реестр, для Фонда не имеет никакого значения — важен только его формат. В настоящее время Федеральный фонд обязательного медицинского страхования проводит работу по стандартизации информационного обмена между всеми участниками системы обязательного медицинского страхования. Однако эта работа осложняется тем, что в стране насчитывается 88 субъектов и практически на каждой территории существуют свои форматы реестров. Так что любая попытка Федерального фонда прописать стандартную структуру и состав реестра, который должен формироваться в ЛПУ, сопряжена с множеством трудностей.

Впрочем, по словам Вадима Дубинина, сотрудники территориальных органов ФОМС в продвинутых регионах уже осознают необходимость взаимодействия друг с другом, а также интеграции с ЕГИС, что позволит им получить доступ к традиционной медицинской информации, которая поможет понять, на основании чего выставляются те или иные счета. “Все обычно начинают с систем, которые предназначены для сбора данных под непосредственное учреждение, — сказал он. — Владение этими данными даёт преимущество, и поэтому никто не хочет ими делиться. И только спустя некоторое время люди начинают понимать, что, отдавая свою информацию и приобретая доступ к чужой, они получают большее преимущество, чем если бы работали обособленно ото всех. И мне кажется, что сегодня это время подошло”.

Кроме того, на круглом столе был поднят ряд актуальных вопросов, связанных с созданием интегрированной электронной медицинской карты, первая очередь которой, как предполагается, будет запущена до конца нынешнего года. Очевидно, чтобы эта карта полноценно заработала, ее следует наполнять диагностической информацией, в частности медицинскими изображениями. Соответственно подразумевается, что где-то должны быть созданы хранилища этих изображений, а также инфраструктура для их передачи. Участников мероприятия интересовало, как Минздравсоцразвития предполагает решать эту задачу и на какие средства, поскольку она, несомненно, требует больших денег.

В ответ на это Вадим Дубинин сказал, что, по его сведениям, нигде в мире не осуществляется централизация хранения высококачественных медицинских изображений очень большого размера, достаточных для постановки диагноза. Это признано всеми неэффективным вариантом, подчеркнул он, так как хранящиеся в едином центре изображения используются максимум в 3—5% случаев помимо той диагностической лаборатории, где проводилось исследование.

По словам г-на Дубинина, большинство стран, среди которых Япония и Франция, пошло по другому пути. В электронной медицинской карте хранится либо описание этого изображения, сделанное специалистом, либо упрощенный вариант, более легкий по объему данных, но по которому нельзя поставить реальный диагноз. Можно только сравнить описания и заметить какие-то особенности. Кроме того, в карте приводится ссылка на то, где и когда это изображение было получено и где оно хранится. А сами хранилища высококачественных изображений организуются, как правило, в тех местах, где находится диагностическое оборудование.

Однако ряд участников круглого стола не согласился с такой точкой зрения министерства, сославшись на опыт Канады и Великобритании, в которых, наоборот, признаны эффективными централизованные решения — сервисы по хранению изображений и сервисы по их администрированию. Из единого центра облегченные версии изображений передаются туда, где требуются удаленные консультации. Аргументом в поддержку таких решений служит тот факт, что в противном случае в каждом ЛПУ, где получают такие изображения, необходимо строить полную инфраструктуру для их хранения, требующую крупных финансовых вложений.

С созданием электронной медицинской карты тесно связана и проблема стандартов обмена данными. По мнению Вадима Дубинина, такой стандарт, тем более сделанный в виде толстого бумажного документа, сегодня вряд ли реализуем. К настоящему времени в стране уже действуют несколько ГОСТов для обмена данными, но никакой практической пользы они не принесли. Поэтому Минздравсоцразвития предприняло попытку предоставить регионам не стандарт, а его практическую реализацию, т. е. некий макет системы, интегрированный в электронную медицинскую карту. Предполагалось, что это позволит разработчикам медицинского ПО не только вносить правки и изменения в собственные продукты для обеспечения интеграции, но и некоторым образом влиять на устоявший стандарт в рамках электронной медицинской карты. “Бумажный же документ, прошедший государственную регистрацию, можно будет сделать тогда, когда большинству крупных разработчиков МИС удастся обеспечить взаимодействие с электронной медицинской картой. И тогда это будет не возникший на пустом месте стандарт, приводящий всех в замешательство, а рабочая культура обмена данными”, — убежден г-н Дубинин.

Продолжением темы электронной медицинской карты стал вопрос нормативов для МИС. В текущем году Минздравсоцразвития утвердило концепцию создания ЕГИС, а затем — методические рекомендации и перечень первоочередных мероприятий по ее реализации. Документ получился сложный и неоднозначно оцениваемый, считает Вадим Дубинин. Многие регионы воспринимают приведенный там набор функционала как обязательный при разработке МИС, хотя на самом деле они могут брать оттуда только часть необходимых им функций. “Россия — слишком разнородное государство, где ЛПУ по-разному организуют свои бизнес-процессы, и если министерство будем законодательно закреплять функционал информационных систем и одинаково применять эту норму, скажем, к Камчатке и Московской области, то ничего хорошего из этого не получится, — пояснил г-н Дубинин. — Страна пока не готова к этому, а потому норма была заменена с обязательной, которую надо было утверждать в Министерстве юстиции, на рекомендательную”.

Участники круглого стола также обратили внимание на проблему острой нехватки квалифицированных специалистов, вызванную широким внедрением ИТ в ЛПУ. Следует отметить, что речь шла не просто о повышении компьютерной грамотности медицинского персонала — сегодня, пожалуй, трудно встретить медицинского работника, не обладающего базовыми навыками работы с компьютером. Современным лечебным учреждениям требуются специалисты в области медицинской информатики, а в вузах нет такой учебной дисциплины, находящейся на стыке медицины и ИТ. Вполне закономерно, что собравшихся интересовало, как решается вопрос с подготовкой таких специалистов на государственном уровне. Со своей стороны Вадим Дубинин отметил, что система подготовки медицинских работников очень консервативна. И это правильно, считает он, поскольку от работы медиков зависит жизнь других людей. Так что революционные шаги могут обойтись здесь очень дорого. “Всё медицинское сообщество, и вузы в частности, понимают необходимость решения данного вопроса. Обсуждений много, но до сих пор так и не выработано единое представление, какой должна быть такая специальность, как медицинская информатика. А раз этого нет, то нет и государственного представления, закрепленного в виде стандарта”, — отметил г-н Дубинин.

В то же время те немногие действия, которые удается реализовывать Минздравсоцразвития в этой области, из-за особенностей системы подготовки медицинских работников смогут проявиться не ранее чем через шесть лет. Получается, что, с одной стороны, надо сокращать время обучения, а с другой — нельзя снижать его качество. Этот вопрос также рассматривается в министерстве, но удовлетворяющее всех решение пока не найдено.

И наконец, Вадим Дубинин поделился своим видением использования ИТ в медицине после 2020 г., т. е. когда будет завершен проект информатизации здравоохранения, а электронная медицинская карта реально заработает у каждого гражданина. По его мнению, развитие технологий будет двигаться в сторону мобильности устройств, ответственности за здоровье пациента. Сегодня, когда многие страны придерживаются принципа “Пациент для здравоохранения”, госпитализация считается наилучшей формой лечения, обеспечивающей решение самых сложных задач. Однако в будущем, предполагает г-н Дубинин, до 80% процесса лечения будет осуществляться “на бегу”. В условиях постоянного дефицита времени люди не могут позволить себе лечь в больницу на длительный срок. Так что операции, скорее всего, будут осуществляться эндоскопическими методами, позволяющими вернуться к обычной жизни через пару дней, а необходимые предоперационные исследования и контроль после нее будут проводиться вне стационара в процессе нормальной жизнедеятельности больного.