Проект информатизации российского здравоохранения: ожидания и реалии

2012 год согласно планам Минздравсоцразвития РФ (а ныне — Минздрава РФ) должен стать решающим в реализации масштабного проекта информатизации российского здравоохранения. Именно на конец нынешнего года намечено окончание первого этапа, включающего создание единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ), которая должна послужить основой формирования единого медицинского информационного пространства. В рамках данного этапа предполагается, в частности, внедрение электронной медицинской карты (ЭМК), удаленной записи к врачу и ряда других решений. Насколько реально осуществление планов Минздрава? Существует ли угроза срыва сроков проекта? Что нужно делать, чтобы результаты были действительно реальными, а не существовали только на бумаге? С этими вопросами мы обратились к экспертам — разработчикам медицинских информационных систем (МИС), представителям работающих в этой области интеграторских компаний и медицинского сообщества. Они также поделились с нами своим видением проблем, стоящих сегодня на пути внедрения ИТ в российскую медицину, и возможных способов их преодоления.

Перспективы ЕГИСЗ

Прежде всего нам хотелось выяснить, повлияли ли реорганизация Минздравсоцразвития РФ (разделение на Минздрав и Министерство труда и соцзащиты) и уход ряда чиновников, отвечавших за информатизацию, на реализацию проекта по созданию ЕГИСЗ, который планировалось завершить к концу 2012 г.

В целом наши респонденты сошлись во мнении, что никакого влияния замечено не было. “Прошло еще очень мало времени, поэтому говорить об этом пока слишком рано, — сказал Андрей Столбов. — Никаких резких действий со стороны Минздрава пока не наблюдалось, но видно, что идет очень активная работа. Так, недавно на сайте egisz.rosminzdrav.ru были опубликованы новые редакции документов. Но, с другой стороны, времени до конца года осталось тоже чрезвычайно мало”.

Об отсутствии влияния говорит и Владимир Шибанов, но вместе с тем он считает, что процесс создания ЕГИСЗ настолько сложен и противоречив, что ожидать каких-то революционных решений, способных существенно изменить положение дел, не приходится. В конечном счете всё это сказывается на времени, отведенном на реализацию проекта, и маловероятно, что мы получим готовое решение к концу текущего года.

Гораздо более категорично высказался Виктор Абрамов: “На мой взгляд, проект близок к остановке, развитие происходит только за счёт региональных сегментов. Ушли, я считаю, наиболее компетентные и авторитетные в вопросах информатизации здравоохранения специалисты, а сотрудникам второго эшелона вряд ли была доступна информация в полном объёме. Значит, потребуется время на то, чтобы они вошли в курс дела, и на этот период о развитии ЕГИСЗ можно забыть”. Солидарен с ним и Игорь Шустерман, по мнению которого, в лучшем случае к концу года удастся запустить федеральный сервис “Электронная регистратура”.

Со своей стороны, Дмитрий Орлинский отмечает, что изменение организационных правил игры сильно повлияло на отсутствие детальной разработки конкретных региональных вопросов, и это одна из самых больших проблем нынешней программы. В итоге концепция, рассчитанная на 2011—2012 гг., реализуется лишь в 2012-м, причем в ряде регионов она запущена только в течение последнего полугодия или вообще последних двух месяцев.

А вот Ольга Петрова указывает на тот факт, что проекты с участием ГК ISBC продолжают внедряться стабильными темпами. Она также отмечает, что им и ранее не приходилось сталкиваться с какими-либо препятствиями со стороны чиновников. “Поддержка госчиновников — понятие очень эфемерное, поэтому главное — чтобы не мешали или не заворачивали уже утвержденные проекты”, — подчеркнула г-жа Петрова.

Что же касается необходимости доработки или даже полной переработки концепции информатизации здравоохранения России, то здесь взгляды наших экспертов разделились. С одной стороны, Владимир Шибанов убежден, что и до реорганизации Минздравсоцразвития, и сейчас существует очевидная потребность в переосмыслении и переработке этого документа: “Актуализация концепции должна быть глубокой и обдуманной. Полагаю, что должны широко привлекаться эксперты как медицинского, так и ИТ-сообществ, которые хорошо знают все аспекты информатизации сферы здравоохранения в стране. На данный момент каждый из них работает в своей области, и в результате мы наблюдаем ситуацию, когда медики слабо разбираются в вопросах ИТ, а специалисты по ИТ — в проблемах здравоохранения”.

С ним полностью солидарен Андрей Столбов, который надеется, что проблемы и опыт последних лет, а также достигнутые результаты (как отрицательные, так и положительные), их анализ и работа над ошибками приведут всё-таки к выработке и принятию реальной и результативной ИТ-стратегии.

Схожего мнения придерживается и Виктор Абрамов: “Концепция была разработана несколько лет назад, а время вносит свои коррективы. Поэтому необходимо внести доработки в соответствии с текущей ситуацией”.

С другой стороны, Дмитрий Орлинский полагает, что полная переработка концепции не имеет смысла. Она носит общий характер и вполне соответствует общему международному пониманию развития информатизации здравоохранения, поэтому скорее нужно говорить не о её изменении, а о развитии и детализации: какими должны быть функции ЭМК, как должна быть организована единая запись в электронном расписании на федеральном уровне и на уровне региона, как должны взаимодействовать региональные и федеральные сегменты и в чём заключается содержание регионального сегмента, какова его роль во взаимодействии с федеральным сегментом.

Дополняя данную мысль, Ольга Петрова отметила, что текущая концепция не так уж и плоха, ведь она строилась на основе международного опыта, а к ее разработке привлекались грамотные эксперты. Так что если будет принято решение перерабатывать концепцию, то до полной информатизации отрасли пройдет еще лет пять — десять. “Опираясь на мнение и экспертов, и участников ЕМИАС, и пациентов, мы считаем, что лучше дорабатывать отдельные этапы и доводить их до конца, после чего переходить к следующей задаче, чем строить воздушные замки”, — сказала г-жа Петрова.

Об этом же говорил и Игорь Шустерман, обращая внимание на то, что концепция будет корректироваться уже по причине смены ее основных разработчиков. Хотя, по его мнению, третий раз за два года менять утвержденную концепцию — это многовато. Однако каждый руководитель привносит в работу свое видение, а такой сложный проект можно доводить до совершенства бесконечно.

Проблемы стандартизации медицинских ИКТ

В российском медицинском сообществе существует твердое убеждение, что одним из главных факторов, сдерживающих внедрение ИТ в медицину, является отсутствие информационной совместимости и стандартизации существующих систем. Причины такой ситуации, по мнению большинства, кроются в отсутствии государственной политики в сфере медицинских ИКТ, а также единого информационного пространства и, как следствие, конкурентной среды. Разработчики МИС лишены возможности получать доступ к систематизированной информации об имеющихся программных продуктах, их сравнительных характеристиках, специфике использования и т. д., что не позволяет им создавать интероперабельные решения.

Опрошенные нами эксперты в целом поддерживают такую точку зрения, хотя и видят наметившиеся сегодня позитивные сдвиги в стандартизации медицинских ИКТ. Так, Дмитрий Орлинский уверен, что сдвиги действительно есть, и свидетельством тому служит ряд конкурсов, прошедших на уровне федерального сегмента программы — по единой ЭМК, электронной регистратуре, административно-хозяйственной деятельности. При этом он считает, что первостепенного решения требуют все вопросы, связанные со стандартизацией использования ИКТ в области здравоохранения. Например, одну из глобальных задач — персональный учет в области российского здравоохранения — невозможно решить без единого классификатора и кодификатора (единых стандартов) услуг оказания медицинской помощи. Данные вопросы активно прорабатываются в Минздраве РФ начиная с 2010 г., однако они до сих пор не решены. “Внедрение ИТ на местах невозможно, если законодательно не согласованы такие вопросы, как электронная подпись врача, замена бумажных историй болезни электронными и проч. Без их решения нормального развития быть не может, поэтому сейчас мы можем говорить только о начальном этапе стандартизации”, — подчеркнул г-н Орлинский.

Более оптимистичного взгляда придерживается Игорь Шустерман, по словам которого на данный момент разработано и выложено в открытом доступе на сайте Минздрава РФ огромное количество проектной документации по созданию интегрированной электронной медицинской карты, информационно-аналитической системы, по административно-хозяйственному документообороту. Без данных проектов невозможно было бы приступить к разработке прикладного ПО, отметил он.

Схожую оценку разделяет и Андрей Столбов, который считает, что работа по созданию и принятию национальных стандартов, в том числе и по переводу стандартов ИСО, идет, как и прежде: ежегодно принимается несколько новых стандартов. Позитивными сдвигами последнего времени он называет принятое организацией HL7 решение об отмене платы за использование ее стандартов, а также публикацию форматов обмена данными и протоколов информационного взаимодействия в ЕГИСЗ на сайте egisz.rosminzdrav.ru. “Однако самыми острыми по-прежнему остаются проблемы с классификаторами, — сказал г-н Столбов. — Причем организацией их разработки должен заниматься не ИТ-департамент Минздрава РФ, а его функциональные подразделения — врачи-организаторы и главные нештатные специалисты министерства”.

А вот Владимир Шибанов, напротив, не видит каких-либо серьезных подвижек в области стандартизации медицинских ИКТ. Из положительных моментов он отмечает создание ИТ-инфраструктуры в ЛПУ и проведение работ в пилотных зонах. Первостепенной, полагает он, остается задача интеграции различных региональных медицинских решений, ее решение позволило бы привести к общему знаменателю ИКТ, используемые в области здравоохранения.

В целом, как считает Виктор Абрамов, пришла пора окончательно договориться, используем ли мы мировые стандарты по обмену медицинской информацией и тогда принять их на уровне гостов или же идем своим путём, но тогда ЦНИИОИЗ МЗ РФ и общественные организации, например АРМИТ, должны свести российский опыт к единым стандартам, потому что иначе невозможна интеграция систем между собой и построение крупных систем масштаба государства.

Как организовать ИТ-поддержку ЛПУ

По мнению представителей медицинского сообщества, реальное развитие медицинских ИКТ невозможно до тех пор, пока в ЛПУ не будут созданы условия для работы с информационными системами и решены сопутствующие проблемы. Очевидно, что наиболее крупные и “продвинутые” медучреждения решают эти вопросы самостоятельно, но подавляющее большинство ЛПУ уже сегодня испытывает серьезные проблемы со своим компьютерным “хозяйством” и предпочитает не связываться с компьютеризацией, выходящей за рамки регламентированного минимума (бухгалтерия, кадры, статистика, ОМС).

Говоря о важности задачи создания обслуживающей инфраструктуры для ЛПУ, опрошенные нами эксперты проявили полное единодушие. “Вопрос действительно актуален, тем более что в лечебные учреждения поставляется много современного оборудования и ПО, а всё это требует квалифицированного обслуживания и поддержки. На данный момент в отрасли наблюдается острейшая нехватка ИТ-специалистов, а до самого недавнего времени соответствующие подразделения были просто не предусмотрены”, — отметил Владимир Шибанов.

Андрей Синяченко также говорит о том, что до настоящего времени в подавляющем большинстве российских ЛПУ (за исключением, конечно, крупных больничных комплексов) какая-либо ИТ-инфраструктура просто отсутствовала. В лучшем случае имелся компьютер у главного врача, а в регистратурах использование компьютеров даже не предполагалось. Но сегодня, по мнению г-на Синяченко, ситуация должна радикально измениться, поскольку в рамках мероприятий по модернизации системы здравоохранения в 2011—2012 гг. предусмотрено проведение комплексной автоматизации всех учреждений здравоохранения. А это означает, что в каждой поликлинике появятся и компьютеры, и тонкие клиенты для работы с централизованными информационными системами, и локальные сети, а также будет реализована возможность сетевого взаимодействия между ЛПУ.

Вместе с тем Андрей Синяченко обращает внимание на тот факт, что никакого штата ИТ-специалистов в поликлиниках никогда не было, да и взяться им в селах и небольших городах нашей страны зачастую просто неоткуда. “Ситуацию отчасти спасает то, что основной курс в информатизации медицины взят на централизацию информационных ресурсов и информационных систем, а значит, квалификация администраторов на местах может быть не очень высокой, — добавил он. — Тем не менее, учитывая, что многие медицинские работники впервые сядут за компьютер и начнут пользоваться новой техникой, огромной массы проблем в части эксплуатации этой техники не избежать”.

На актуальность задачи создания обслуживающей инфраструктуры для ЛПУ указал и Дмитрий Орлинский, поскольку совершенно очевидно, что тот уровень ИТ-отделов, который сейчас существует в медицинских учреждения, недостаточен. “При любом внедрении информационной системы в бухгалтерии всегда привлекаются программисты минимум на полставки и на полную ставку, если это большое учреждение. А здесь мы говорим об автоматизации всего медицинского учреждения. Это решение класса ERP, которое не может существовать без ИТ-персонала соответствующего уровня компетенций. Так что некий сдвиг в эту сторону наверняка произойдет”, — пояснил г-н Орлинский.

“Сейчас очень востребованы специалисты, которые могут работать на стыке ИТ и медицины, -- отмечает и Виктор Абрамов. -- Например, есть продвинутые в области ИТ медики и ИТ-шники, сумевшие погрузиться в проблему информатизации здравоохранения, на них и стоит делать ставку”.

Наши эксперты также поделились своим видением того, как должна быть организована ИТ-поддержка в ЛПУ. По мнению Андрея Столбова, однозначно ответить на этот вопрос весьма сложно. Сегодня медицинские учреждения очень разнятся по своему ИТ-уровню и ИТ-потребностям, а кроме того, надо понимать, что ИТ-поддержка — это не только “чтобы триггеры триггировали и мультивибраторы мультивибрировали”. В крупных ЛПУ нужны специально подготовленные “ИТ-промоутеры” — врачи-информатики, убежден г-н Столбов. Возможно, нет смысла иметь их в штате каждого учреждения, но они могли бы штатно работать в МИАЦах — курировать определенные организации и отвечать за них. Но все равно их должно быть достаточно, особенно на этапе активного внедрения ИТ.

Аналогичной точки зрения придерживается и Дмитрий Орлинский. Согласно приведенной им оценке, программа модернизации здравоохранения в России потребует столько ИТ-персонала, сколько на отечественном рынке труда не существует, что может стать самым сильным аргументом в пользу использования облачных технологий. Сегодня, считает он, наступает пора, когда региональный МИАЦ должен занять лидирующую позицию в ИТ-поддержке. Для этого придётся создавать централизованную службу, которая будет либо рассредоточена по ЛПУ, либо будет собрана на уровне всего региона. Это серьезная задача, и без ее решения информатизация здравоохранения не будет работать в полном объеме.

А вот чтобы появились ИТ-кадры в области автоматизации здравоохранения, как заявил г-н Орлинский, начать надо с вузов. Кафедры медицинской кибернетики должны выпускать специалистов в данной области, способных развивать и поддерживать ИТ в медицине. Пока что этим занимаются специалисты общего профиля, но существует масса специфики, которая связана с медицинской кибернетикой и которой они не владеют.

О проблеме нехватки ИТ-специалистов говорит и Андрей Синяченко. По его словам, более трети населения России проживает в селах и деревнях, а удержать там специалиста, разбирающегося в компьютерной технике, практически невозможно. Соответственно, децентрализованная модель ИТ-поддержки ЛПУ просто неработоспособна в этих случаях, что отчасти и определяет дрейф медицинских ИКТ в сторону облачных технологий. В облачной модели для обеспечения работы МИС необходимы лишь канал связи (обслуживание которого можно переложить на оператора связи) и тонкий клиент (в котором в общем-то почти нечему ломаться). А вопрос поддержки пользователей МИС лучше всего решать централизованно — силами привлеченного на конкурсной основе аутсорсера или собственного инсорсера. К тому же такая модель, по мнению г-на Синяченко, позволяет снизить удельную стоимость поддержки на одного пользователя за счет создания типовых баз знаний для решения типовых проблем и гибкого управления штатом консультантов поддержки.

Рассматривая вопрос о том, кто должен осуществлять поддержку ИКТ в медучреждениях, Игорь Шустерман отмечает, что в системе здравоохранения, говоря о целях аутсорсинга, почему-то в первую очередь вспоминают снижение затрат на обслуживание, хотя на самом деле целью является повышение качества обслуживания, как правило, сопровождающееся увеличением платежей. Но готовы ли медучреждения тратить крупные суммы (возможно, в разы большие) за более высокое качество обслуживания? В сегодняшней ситуации сильно ограниченного ИТ-бюджета — вряд ли, уверен г-н Шустерман.

Тем не менее он указывает на необходимость аутсорсинга в ИТ-поддержке медучреждений, но здесь требуется разумный подход к его организации. Если просто единовременно провести реструктуризацию ИТ-отдела и объявить аукцион на обслуживание информационных систем, то это с большой долей вероятности приведет к катастрофическим последствиям. С другой стороны, есть направления в работе, которые целесообразно передать на аутсорсинг, — такие, например, как обслуживание печатающей техники, поддержка сетевого оборудования, разработка информационных систем и т. п. Между тем, по мнению Виктора Абрамова, хотя технически аутсорсинг здесь возможен, практически он пока плохо реализуем.

Для Владимира Шибанова очевидно, что вопрос организации поддержки ИТ-инфраструктуры зависит от финансирования ЛПУ. Если медицинские учреждения будут располагать достаточными денежными средствами, это позволит им самостоятельно решать вопрос о том, передавать ли ИТ-поддержку на аутсорсинг или же создавать собственную ИТ-службу. С его точки зрения, на первом этапе было бы логичнее доверить техническую поддержку сторонним специалистам. Во-первых, ИТ-профессионалы более оперативно и качественно смогут организовать процесс поддержки, а во-вторых, с их помощью можно выявить все подводные камни и затем, если потребуется, применить опыт этих специалистов в построении собственной ИТ-службы, избежав прошлых ошибок.

Важность создания рабочей и эффективной обслуживающей инфраструктуры для ЛПУ отмечает и Ольга Петрова, которая считает, что поддержку ИКТ в рамках ЕГИСЗ должны осуществлять интеграторы, поскольку они обладают наиболее глубокими знаниями по организации ИТ-инфраструктуры в конкретном ЛПУ. Системные интеграторы и их партнеры изучают работу систем здравоохранения за рубежом (не секрет, что отечественного оборудования у нас в стране нет и почти все решения полностью построены на импортируемых устройствах и ПО), разбираются в особенностях каждого прибора. Соответственно, они же могут и должны обучать ИТ-службы медицинских учреждений для осуществления текущей поддержки работоспособности систем.

Говоря о качественном сдвиге в данной области, г-жа Петрова рассказала о партнере ГК ISBC — американской компании Wavemark, занимающейся модернизацией медицинской инфраструктуры во всем мире. Недавно эта компания внедрила в России решение, позволяющее производить учет наличия и перемещения медицинского оборудования в больницах и поликлиниках на базе RFID-технологий. Учет наличия и достатка жизненно важных медицинских приборов позволяет оперативно пополнять их запасы и находить те, что требуются в срочном порядке. Текущими планами такое внедрение не предусматривалось, но больнице оно понадобилось для решения задач поддержки ИТ-инфраструктуры.

Современные технологии и примеры их внедрения

Комментарии опрошенных нами экспертов свидетельствуют о том, что облачные технологии имеют большие перспективы использования в сфере здравоохранения. “В мире есть удачные примеры использования облаков в области здравоохранения, как на государственном уровне, так и на уровне корпораций, -- говорит Виктор Абрамов. -- Например, в ЮАР 260 лабораторий работают в едином облаке и никого не интересует, что там за софт, как он настроен”.

Тем не менее, по мнению Дмитрия Орлинского, облака — это достаточно технологический вопрос, не связанный с содержанием самой программы информатизации здравоохранения, и поэтому он должен идти как вспомогательный и дополнительный. “Без облачных технологий продвинуться вперед нельзя, но нельзя и ставить их раньше остальных содержательных вопросов, связанных с переходом на электронную историю болезни, электронное расписание, и прочих”, — подчеркнул он.

В качестве примера удачных облачных решений в российском здравоохранении г-н Орлинский назвал портал высокотехнологичной медицинской помощи, созданный еще до старта программы модернизации здравоохранения. Портал предназначен для ведения учета квот, выделяемых на высокотехнологичную помощь, взаимодействия с регионами и ЛПУ, оказывающими эти услуги, ведения отчетности и т. д. И сегодня, по словам Дмитрия Орлинского, портал прекрасно справляется со всеми этими задачами, и посетовать тут можно только на одно обстоятельство: в нём не была предусмотрена интеграция с медицинскими системами, используемыми в ЛПУ. Другой пример — система персонифицированного учета для Москвы, конкурс на развитие которой прошел минувшим летом. Предполагается, что данный облачный сервис будет развиваться в рамках единой медицинской информационной системы города и обеспечивать удобный взаимный обмен информацией между страховыми компаниями и ЛПУ.

Еще одним важным моментом применения облачных технологий, на который обратил внимание Андрей Столбов, является нерешенность проблемы с каналами передачи данных, их надежностью, пропускной способностью и стоимостью трафика, сложностью определения SLA и объективной оценкой уровня сервиса. Однако самым проблемным вопросом, по его словам, сейчас является неурегулированность правовых и организационных вопросов использования облачных технологий в здравоохранении. Тема эта сейчас очень активно обсуждается, в том числе на конференциях по ИТ-безопасности как у нас в стране, так и за рубежом. Поэтому, несмотря на вполне очевидные технологические и организационно-экономические достоинства этих технологий и удобства облачных сервисов, здесь пока еще больше пиара, чем реальной возможности их использования.

О перспективности облачных вычислений говорит и Владимир Шибанов, поскольку именно их использование позволяет выйти на качественно новый уровень оказания медицинской помощи при наименьших затратах. Он также считает, что имеются вполне успешные примеры применения облачных технологий в рамках небольших пилотных зон, в ведомственных медицинских структурах. В частности, в Федеральном государственном учреждении здравоохранения “Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им. А. М. Никифорова” МЧС России в Санкт-Петербурге в течение десятка лет создавалось и продолжает создаваться единое информационное пространство медицинского обслуживания пациентов. Данное пространство предназначено для интеграции не только нескольких ЛПУ в городе, но и региональных подразделений этого медицинского учреждения.

Но авангардом по части использования облачных технологий являются не столицы, а регионы, уверен г-н Шибанов. Так, в Оренбургской области решение на базе облачных технологий, автоматизирующее работу регистратуры, охватывает более 60% медицинских учреждений региона. Аналогичный сервис внедрен в Якутске, где на решение этой на первый взгляд простой задачи потребовалось почти два года. В настоящее время через данный сервис регистрируется до 90% всех пациентов. Во Владимирской области в полном объеме была перенесена в облако МИС Medbase, используемая всеми местными ЛПУ. При этом во Владимире, в отличие от Оренбурга и Якутска, не стали строить собственный ЦОД, а, исходя из экономических соображений, решили передать поддержку МИС внешнему оператору.

В дополнение к этому Игорь Шустерман рассказал, что в 2012 г. в Республике Башкортостан силами ИТ-специалистов Республиканской клинической больницы с помощью облачных технологий на основе Google App Engine была разработана и запущена в эксплуатацию электронная регистратура. Сегодня к данной системе подключено около 70 лечебных учреждений, и она вполне справляется со всеми пиковыми нагрузками. “Примечательно, что бюджет проекта был нулевым, тогда как при классическом подходе потребовалось бы потрать значительные суммы на серверное оборудование, ПО, каналы связи и другое, — отметил г-н Шустерман. — Поэтому у нас нет никаких сомнений в возможности эффективного использования облачных технологий в системе здравоохранения”.