Одним из самых интересных событий прошедшей в конце марта ежегодной выставки-конференции по медицинским ИТ MedSoft-2013 стало, по мнению ее участников, совместное заседание комиссии Совета Федерации по развитию информационного общества и Экспертного совета Минздрава РФ по вопросам использования ИКТ в системе здравоохранения. Примечательно, что первоначально планировалось лишь расширенное заседание Экспертного совета, но в ходе подготовительной работы организатору форума — Ассоциации развития медицинских информационных технологий (АРМИТ) — удалось наладить сотрудничество с Комиссией Совета Федерации. И в результате было принято решение о проведении совместного открытого заседания, которое, как считает президент АРМИТ Михаил Эльянова, получилось неформальным и непривычным. “Надо отдать должное мужеству Романа Ивакина и Романа Сафронова [соответственно директора и заместителя директора Департамента ИТ и связи Минздрава РФ. — Прим. автора], которые прекрасно понимали, что услышат не только комплименты, в том числе и не за свои грехи, — подчеркнул он. — Мы все сидим в одной лодке, и никакой другой Минздрав у нас не появится. Так что нам надо сотрудничать. Прошедшие два года более чем убедительно показали, что никакая сумма денег, даже самая большая, сама по себе проблем не решает”.

О необходимости совместной работы и, в частности, по выработке конкретного плана дальнейших действий говорил и член Совета Федерации, председатель комиссии Совета Федерации по развитию информационного общества Руслан Гаттаров. Оценивая в целом проект ЕГИСЗ как неработающий, он вместе с тем видит свою задачу в том, чтобы начать двигаться дальше, абстрагируясь от эмоций и цифр. А иначе что можно будет отвечать людям на вопрос, куда же пошли 30 млрд. руб. и что они реально дали отдельному человеку?

Снова те же грабли?

Оценивая итоги первого этапа программы информатизации здравоохранения, Михаил Эльянов отметил, что Россия пошла по пути, который АРМИТ предсказывала еще два года назад. В результате единые правила и типовая инфраструктура так и не были разработаны, во многих местах разрушено то, что уже работало, появился зоопарк несовместимых региональных систем информатизации, интеграция которых может потребовать бóльших средств, чем разработка с нуля. Всё это вызывает необходимость переделывать на следующем этапе значительную часть из уже сделанного, что будет сопровождаться дополнительными финансовыми затратами и мощным противодействием местных медиков, чиновников и разработчиков.

Сегодня, по словам г-на Эльянова, происходит сокращение числа организаций, работающих на рынке медицинских ИКТ, причем это сокращение идет опережающими темпами по сравнению с остальным рынком. “Рынок разваливается буквально на глазах, у ЛПУ пропадает интерес к информатизации, поскольку нет смысла платить деньги за программы, которые завтра дадут даром, да еще и типовые, срываются уже подписанные договора”, — подчеркнул он.

Основную причину такого положения дел АРМИТ видит в том, что Россия выбрала вариант информатизации здравоохранения, который наиболее просто реализуем. “Если исходить из того, что главная цель информатизации — удовлетворение потребностей органов управления здравоохранением, то сейчас это уже неплохо работает”, — подчеркнул Михаил Эльянов. В результате весь спектр ПО сводится к паре десятков наиболее простых учетных систем и систем распределения ресурсов. И тогда нет необходимости в стандартизации и информационной совместимости медицинского ПО, поскольку десяток фирм, “допущенных” к участию на реальном рынке, смогут решить все эти проблемы в частном порядке. При этом электронная медицинская карта (ЭМК) будет представлять собой простой набор сведений, включая анкетные данные, заключительные диагнозы и перечень оказанных услуг.

Другой же вариант информатизации здравоохранения, получивший наибольшее распространение во всем мире, идет по пути удовлетворения потребностей врачей и пациентов при обязательном соблюдении интересов чиновников. Здесь происходит смена целей и приоритетов — от “набивалок”, статистики и учета услуг к решению собственно медицинских вопросов, что значительно сложнее, чем просто считать деньги, убежден г-н Эльянов. Первоочередными задачами в таком случае становятся стандартизация и интероперабельность, поскольку ни одна фирма, даже самая крупная, не в состоянии решить все задачи сбора и обработки медицинских данных. Необходимы также разработка типовых требований к основным классам медицинских компьютерных систем и “поворот” нормативной базы от противодействия внедрению технологий электронного документооборота и ЭМК к их стимулированию.

Таким образом, главный вывод, сделанный АРМИТ, заключается в том, что на сегодняшний день реальные результаты информатизации несоизмеримы с затраченными средствами и усилиями. “Мы должны признать, что во многих регионах одним из главных тормозов информатизации российского здравоохранения является безобразный менеджмент в сфере ИТ на высшем уровне. Управление отраслью должно проходить с реальным участием профессионалов, в противном случае будем продолжать двигаться по тому же пути, что и ранее”, — сказал Михаил Эльянов.

Положение в регионах

О ситуации, которая сложилась в результате выполнения проектов по созданию региональных фрагментов единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) в течение 2011--2012 гг., рассказал заместитель директора по развитию компании “Комплексные медицинские информационные системы” (К-МИС) из Петрозаводска Александр Гусев. Материалом исследования стали свыше 300 конкурсных процедур и 400 контрактов, в ходе работы были полностью собраны и проанализированы данные для 44 регионов (53% случаев), требуют уточнения — в 33 регионах (40%) и нет данных для 6 регионов (7%), где базовая информатизация вообще не запускалась.

Исследование показало, что средняя доля средств на информатизацию от всех денег, затраченных на модернизацию здравоохранения, составила 5,4%, суммарная стоимость изученных контрактов на выбор и внедрение МИС — 5,53 млрд. руб., а ориентировочная полная стоимость выделенных на выбор и внедрение МИС средств — 6,3—6,5 млрд. руб.

При этом около половины всех конкурсных процедур было направлено на создание регионального фрагмента ЕГИСЗ, треть — на создание отдельных компонентов и единичные случаи — когда деньги распределялись по отдельным ЛПУ. В 53 регионах (64% случаев) предметом процедуры являлись выбор и внедрение ПО, 12 регионов (14%) объявили о расширении используемого внедрения, в остальных случаях предметом стали поставки ПО и оборудования, заказные разработки и сразу всё перечисленное.

Александр Гусев обратил внимание на отсутствие какой-либо конкуренции в ходе конкурсов. Так, в 31 регионе (37% случаев) документы на участие подавала лишь одна компания, причем только в 12 регионах объявлялись конкурсы на развитие существующего внедрения, остальные же — на выбор поставщика МИС. Более того, в ходе конкурса не наблюдалось снижения первоначальной цены в 42 регионах (51% случаев), причем средняя начальная цена контракта на создание регионального фрагмента ЕГИСЗ составила около 89 млн. руб., а итоговая — около 78,7 млн. руб. А вот жалобы в ФАС подавало более 20% регионов и в 30 регионах (36%) пересматривалось техническое задание. И наконец, в 5 регионах (6% случаев) результаты конкурсной процедуры пересматривались после подведения итогов.

Примечательно, что более 60% регионов приступили к выполнению основного объема работ по информатизации в последний момент, т. е. в сентябре -- декабре 2012 г. При этом исследование выявило экономию средств при реализации проектов в 40% регионов, а вся полученная экономия по всем регионам составила около 474,5 млн. руб. Среднее же значение в тех регионах, где эта экономия наблюдалась, составило около 14,3 млн. руб. Наибольшие величины были достигнуты в Челябинской области, Республике Марий Эл, Тульской и Тверской областях, в Хабаровском крае. А средние значения стоимости информатизации из расчета на одно ЛПУ, одного медработника и одного жителя региона составили 1, 24 млн. руб., 3 700 руб. и 53 руб. соответственно.

Особый интерес, по словам Александра Гусева, представляют сроки создания региональных фрагментов ЕГИСЗ. Так, среднее время реализации контракта составило примерно четыре месяца, причем здесь “Ростелекому” удалось побить все рекорды “производительности”. Например, реализация проекта в Саратовской области длилась 2,5 месяца (за это время было освоено 103,4 млн. руб.), а в Оренбургской области — всего 25 дней (54,2 млн. руб.). Максимум же “производительности” был зафиксирован в Свердловской области — 8 дней и 354 млн. руб. (т. е. 44,3 млн. руб. за один день работы).

Согласно результатам исследования, в 29 регионах (35% случаев) применяются учрежденческие МИС, в 20 регионах (24%) — региональные МИС, т. е. те продукты, по которым уже есть опыт использования. В отдельную категорию была выделена никогда ранее не внедрявшаяся МИС “Ростелекома” — она была установлена в 12 регионах (15%).

Подводя итоги исследования, г-н Гусев отметил, что базовая информатизация состоялась, а выделенные на нее средства в целом освоены. Но сегодня вопрос стоит об экономической эффективности потраченных средств. К сожалению, целостной картины не получилось: если раньше речь шла о лоскутной автоматизации внутри отдельного ЛПУ, то теперь — по всей стране. Кроме того, при создании региональных фрагментов ЕГИСЗ преимущество получил ранее не работавший в сфере здравоохранения “Ростелеком”, который помимо минимальных сроков реализации стал лидером по таким показателям, как наибольшая доля выделенных средств (64,9%), самое большое количество проектов (30%), самая дорогая автоматизация (на 50% дороже), минимальная конкуренция в конкурсных процедурах.

Причины же проблем Александр Гусев видит прежде всего в том, что ориентация на сбор статистики и учетных задач преимущественно в интересах федерального Минздрава снижает интерес к реализации проектов, поскольку нет никакого смысла бороться и добиваться результатов там, где эти результаты ничего не дают практическому здравоохранению. Отсутствие же четких и понятных правил игры создает почву для фиктивной автоматизации и продавливания не применявшихся ранее решений; склонность к выбору “любимого” и единственно правильного поставщика убивает конкуренцию, без которой не может идти никакой речи о снижении стоимости проектов и повышении их эффективности.

Что такое ЭМК?

Несколько неожиданно по прошествии двух лет после начала реализации программы информатизации здравоохранения услышать из уст заведующего отделом Гематологического научного центра Минздрава РФ Бориса Зингермана о необходимости выработки четкого определения термина ЭМК. “Сегодня такого определения не существует, и мы вынуждены оперировать интуитивно-понятными представлениями. Однако, как выяснилось, эти представления у всех разные”, — подчеркнул он.

Г-н Зингерман также обратил внимание на то, что согласно концепции, сформулированной в 2011 г. в приказе Минздравсоцразвития РФ № 364 “Об утверждении концепции создания единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения”, интегрированная электронная медицинская карта (ИЭМК), в которую должны собираться сведения из ЭМК пациентов в разных ЛПУ, относится к классу федеральных управленческих систем. Но это не совсем правильно, поскольку она в первую очередь должна быть ориентирована на взаимодействие врачей и пациентов, организацию преемственности и документирования лечебного процесса.

Говоря же о проблемах внедрения ЭМК, Борис Зингерман отметил, что здесь необходим взвешенный подход: “Совершенно очевидно, что ЭМК нельзя внедрить ни за восемь дней, ни за восемь месяцев. Внедрение ЭМК — длительный процесс, и к сегодняшнему дню в нем сделан только первый шаг. Соответственно к нему надо и относиться, как к процессу, которым нужно управлять”.

В этой связи большую важность приобретают два вопроса. Первый — это нормативное обеспечение, на тему которого уже не первый год идут дискуссии в медицинском сообществе. Но, к сожалению, воз и ныне там. Сегодня юридическая значимость электронных медицинских документов ничем не обеспечена (это включает не только электронную подпись, но и целый комплекс административно-организационных мероприятий), а электронные медицинские документы вообще не упоминаются в нормативных документах Минздрава. Именно поэтому, с точки зрения г-на Зингермана, представляется чрезвычайно важным издать регламенты ведения ЭМК (от ЛПУ до федерального уровня), обеспечивающие смешанный электронно-бумажный документооборот и постепенный переход от бумажной к электронной карте.

Второй вопрос — система стимулирования, которая, к сожалению, обсуждается мало. Любой переход всегда требует дополнительных усилий, которые нужно так или иначе стимулировать. Можно кнутом, а можно и пряником. Однако из выступления Александра Гусева напрашивается вывод, что все пряники уже розданы в виде финансирования региональных проектов. Так что остается только кнут, но и для него необходимо выработать определенные критерии практического использования, считает г-н Зингерман.

Поскольку ЭМК нужна не только врачам, но и пациентам, именно доступ к данным в своей ЭМК в электронном виде, законодательно закрепленный в качестве права для пациентов, может стать мощным стимулом для активного внедрения ЭМК. Вторым же стимулирующим фактором могла бы стать ИЭМК, аналогично тому, как в информатизации бухгалтерско-административных служб важную роль сыграла необходимость электронной передачи сведений в налоговые и пенсионные органы, казначейство и т. д. Однако до сегодняшнего дня оператор федеральной ИЭМК так и не назначен, что является сдерживающим фактором для данного проекта.