Год назад завершилась программа модернизации здравоохранения, в ходе которой начался процесс информатизации медицинских учреждений. За минувший период сделано немало. Например, подошёл к концу первый этап создания Единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ).
Нынешний этап тоже обещает быть богатым на события. Так, в Москве заканчивается пилотирование электронной медицинской карты (ЭМК), которая в 2015 г. будет внедрена во всех государственных амбулаторно-поликлинических организациях столицы. Предполагается, что врачи в московских поликлиниках уже в этом году смогут создать около двух миллионов электронных медкарт пациентов.
В этом году планируется расширение функционала «Единой медицинской информационно-аналитической системы» (ЕМИАС), к которой уже подключено около 660 поликлиник Москвы. Во всех поликлиниках города должен быть внедрен сервис «электронный рецепт» (www.pcweek.ru/idea/article/detail.php?ID=171455), к электронной медкарте будут добавлены данные лабораторных и других исследований, результаты прохождения вакцинации и диспансеризации. В электронный вид переводится также работа с рецептами, направлениями, листками нетрудоспособности и другими медицинскими и административными документами.
Продолжается массовое обучение врачей, среднего медперсонала и учащихся средних и высших медицинских учебных заведений работе с компьютером и использованию ЕМИАС (www.pcweek.ru/gover/news-company/detail.php?ID=167275).
Однако пока неясно, послужит ли внедрение ЭМК и других сервисов ЕМИАС реальным толчком к повышению качества медицинской помощи. Или же они станут источником дополнительных проблем для врачей и руководителей медучреждений? Каких шагов ждут представители медицинского сообщества и разработчики медицинского ПО от директора Департамента ИТ и связи Минздрава РФ?
Эти и другие актуальные вопросы обсуждают представители медицинских учреждений, разработчики медицинских информационных систем (МИС) и специализированных решений для системы здравоохранения, руководители компаний-интеграторов.
Электронная медкарта как катализатор информатизации
Важным шагом в информатизации здравоохранения является переход с бумажных медкарт на электронные, которые по идее должны упростить работу врачей с историей болезни пациентов, дав им возможность оперативно принимать более обоснованные решения, обеспечить преемственность информации в разных медицинских учреждениях и таким образом положительно повлиять на качество лечения.
Но, похоже, добиться этих целей если и удастся, то далеко не сразу. Как отметил Григорий Шевченко, первый вице-президент по работе с ключевыми заказчиками компании «Открытые Технологии», архитектура и содержание ЭМК не позволят прозрачно передавать пациента из одного лечебно-профилактического учреждения в другое, потому что электронная карта, как и бумажная, содержит ограниченную информацию, регламентированную стандартами каждой отдельной клиники. «С этой точки зрения гораздо важнее иметь автоматизированные истории болезни, содержащие полную информацию о больном и о ходе его лечения. Но, к сожалению, этот этап автоматизации клиник не предусмотрен в ЕГИСЗ», — посетовал Григорий Шевченко.
Дело в том, что Министерство здравоохранения предоставило регионам большую свободу в деле автоматизации в рамках ЕГИСЗ. В результате функциональное наполнение электронных медкарт различается: в одних системах производится только регистрация пациента и фиксация оказанной помощи, а в других автоматически фиксируется весь процесс оказания медицинской помощи — от регистрации больного до его выписки. Александр Антипов, директор по спецпроектам компании ФОРС, объяснил, что в настоящее время нет ни одного плана по внедрению ЕГИСЗ, утвержденного Минздравом, а есть только две «дорожные карты» — по Федеральной электронной регистратуре и по ЭМК, и сроки по ним постоянно меняются.
Кроме того, далеко не все медицинские учреждения сейчас готовы к внедрению ЭМК, поэтому сложно будет реализовать этот процесс повсеместно. По словам Дениса Хлапова, руководителя направления отдела консалтинга компании «Информзащита», дело тормозят несколько глубинных проблем, таких как отсутствие квалифицированного ИТ-персонала и огромный «зоопарк» ИТ-систем.
Это мнение подтверждает опыт, которым поделились представители медучреждений. «У нас процесс внедрения ЭМК занял около пяти лет, но мы как ведомственное учреждение могли выбирать между несколькими производителями медицинских информационных систем», — рассказал Андрей Рудзянский, начальник службы информационных технологий, телекоммуникаций и связи Центральной клинической больницы гражданской авиации (ЦКБ ГА). Он полагает, что медучреждениям, относящимся к Минздраву, также потребуется не менее пяти лет для полного введения в эксплуатацию системы даже при условии, что все они будут оснащены необходимым оборудованием, персонал обучен работе с ПО, а разработчик софта сможет оперативно исправлять обнаруженные ошибки.
В свою очередь Игорь Шустерман, начальник отдела АСУ Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова (г. Уфа), отметил, что хотя массовое внедрение ЭМК уже идет, в большинстве случаев выделено недостаточно ресурсов, чтобы эта работа проводилась индивидуально хотя бы для крупных специализированных учреждений.
Но несмотря на все препятствия, эксперты считают, что перевод медкарт на электронные рельсы является шагом вперед в деле информатизации здравоохранения. «Внедрение ЭМК может обозначить ряд проблем для медицинских учреждений, на которые они не обращали внимания до этого, и послужить своего рода катализатором для приведения в порядок ИТ-инфраструктуры», — выразил надежду Денис Хлапов.
Начало пути
Информатизация здравоохранения не является самоцелью. Главная задача — снижение лишней нагрузки на врачей и как следствие повышение качества медицинского обслуживания. Позволит ли внедрение ЭМК приблизиться к достижению этой цели? По мнению экспертов, направление выбрано правильно, но еще предстоит много работы.
С одной стороны, опыт западных медучреждений, использующих электронные медкарты, наглядно демонстрирует эффективность такого подхода. С бумажными картами неудобно всем: их нужно где-то хранить, они часто теряются, заполнение от руки тоже требует времени, а записи в картах бывает трудно прочесть.
Поэтому никто не спорит, что и у нас внедрение ЭМК будет шагом к оптимизации деятельности медучреждений и работы врачей. На положительный эффект информатизации указывает опыт ЦКБ ГА, где внедрена МИС «Электронная история болезни» и сейчас проводятся работы по ее сопряжению со специализированным медицинским и лабораторным оборудованием. «Уже сейчас можно сделать вывод, что это значительная помощь для медицинского персонала», — сказал Андрей Рудзянский.
По его словам, в общебольничной базе данных ЦКБ ГА фиксируются протоколы осмотров и проведенных операций, направления на лабораторные и инструментальные исследования и их результаты, а также назначения лекарственной терапии, которыми руководствуются медсестры. Ведение истории болезни в электронном виде обеспечило оперативный доступ лечащих врачей к информации о пациентах, существенно повысив эффективность использования их рабочего времени. Автоматизация работы регистратуры поликлиники значительно облегчила предварительную запись на прием.
Основным ядром служит электронная информационная база. Все истории болезни хранятся в структурированном и удобном для поиска виде. Справочно-паспортные данные пациента, протоколы обследований, контроль за состоянием его здоровья, исполнение назначений и процедур, результаты анализов — все это в любой момент доступно для лечащего врача. Такая электронная картотека ускоряет поиск нужной информации и значительно снижает вероятность ее утери.
Внедрение технологий штрихкодирования и интеграция с системами лабораторной диагностики позволяют в автоматизированном режиме передавать результаты анализов биоматериала в историю болезни. Возможна дальнейшая математическая интерпретация этих данных, например, отслеживание динамики их изменения. Современная аппаратура функциональной и лучевой диагностики позволяет добавлять результаты мониторинга к истории болезни. Таким образом, вся эта информация становится доступной с рабочего места лечащего врача.
Однако для массового распространения такого передового подхода предстоит еще немало сделать. Эксперты выделили ряд проблем, которые нужно решить, чтобы ЭМК дали реальный эффект. Так, Ольга Литвинова, заместитель генерального директора компании «Аквариус», отметила, что еще неизвестно, какой будет ЭМК в ЕМИАС: «Очень надеюсь, что разработчики и внедренцы пилотной зоны разработали дружественный, интуитивно понятный интерфейс, что они проводили временные замеры работы с историей болезни, тестировали с врачами работу в пределах лимитированных семи минут на пациента».
По мнению Григория Шевченко, какой-то эффект будет, но далеко не кардинальный. Замена, пусть и частичная, бумажного документооборота на электронный, безусловно, позволит что-то улучшить и облегчить, но вот качество оказываемых медицинских услуг вряд ли изменится.
С ним согласен Александр Антипов, который считает, что без организационных и правовых изменений наличие ЭМК просто в качестве дубликата бумажного документа ничего не изменит. Ведь электронная медкарта — это лишь инструмент, облегчающий работу медицинского персонала, с одной стороны, и обеспечивающий обратную связь с пациентом, с другой. Иначе говоря, благодаря ЭМК пациент впервые становится полноправным партнером в ходе лечения, а не просто пассивным больным, который обязан выполнять назначения и следовать предписанным процедурам.
Но чтобы это реализовать на практике, необходимо освоить возможности этого инструмента, научить эффективно пользоваться им и расширить границы привычных представлений о том, что должен делать врач, а что — пациент.
Лишь в этом случае, уверен Александр Антипов, повсеместный переход на ЭМК позволит снизить нагрузку на персонал, освободить врача от рутинных действий и сфокусироваться на диагностике и лечении, а пациент сможет оперативно осведомляться о состоянии своего здоровья, обращаться к мнению других врачей и получать таким образом услуги более высокого качества. Регулирующие органы тоже не останутся в накладе, так как смогут лучше контролировать эффективность использования выделенных финансовых средств по каждому медучреждению.
Но сейчас до этого еще далеко, с сожалением отметил Игорь Шустерман: «По крайней мере на данном этапе ничто не показывает, что такой результат может быть получен. Если врач действительно будет получать оперативную информацию о текущем состоянии пациента, о прошлых заболеваниях его самого и его родственников, об имеющихся противопоказаниях, о предыдущих тактиках лечения и прочем, то, возможно, это приведет к улучшению лечения людей».
Насущные проблемы
Хотя на реализацию ЕГИСЗ уже потрачено немало бюджетных денег (www.pcweek.ru/gover/news-company/detail.php?ID=171685), в области информатизации здравоохранения еще остается много нерешенных вопросов, на отдельные из которых указали эксперты.
Главная болевая точка — отсутствие стратегии информатизации здравоохранения и комплексного подхода. «Именно из-за этого внедрение ИТ сплошь и рядом буксует, не помогая ни врачам, ни пациентам. Ни одна из целей информатизации, декларированная в концепции Минздрава от 2009 года, пока не достигнута: население здоровее не стало, эффективность работы врачей не выросла, а руководители клиник не увидели особых преимуществ в управлении персоналом», — сказал Григорий Шевченко.
В результате информатизация медицинских учреждений проходит стихийно, внедрение ПО и оборудования различных типов и производителей приводит к сложностям интеграции и как следствие к рискам информационной безопасности. По мнению Дениса Хлапова, медучреждениям понадобится немало времени, чтобы привести свою ИТ-инфраструктуру в порядок и на ее основе в дальнейшем внедрять высококачественные медицинские сервисы.
Одна из основных причин — недостаток финансирования, который особенно характерен для государственных региональных медучреждений. Из-за этого они зачастую ограничены в средствах и строят свои ИТ на «том, что придется». Ведь для создания полноценной ИТ-инфраструктуры нужны немалые инвестиции в серверное оборудование и рабочие станции, в построение локальной сети, в приобретение лицензионного ПО. «Далеко не всегда клиника обладает достаточными средствами для этого, ведь существуют еще и первоочередные расходы, связанные с ее непосредственной деятельностью», — сказал Андрей Рудзянский.
Отсутствие комплексного подхода приводит к фрагментарной автоматизации деятельности медучреждений и проблемам с интеграцией медицинской информации, которая представляет собой сложную совокупность данных — текстовых, цифровых и графических. Чтобы сделать эту информацию общедоступной, ее нужно сначала преобразовать из вида, принятого в одной системе, в вид, принятый в другой, и обратно.
Однако этот процесс существенно затрудняется вследствие многообразия стандартов, используемых при хранении и представлении медицинских данных. «В результате интеграторы вынуждены каждый раз разрабатывать новый программный код для преобразования информации из разных форматов хранения в согласованные стандарты передачи. Выход здесь только один — создание на основе существующих международных стандартов единого российского стандарта с детальным описанием требований и исключением возможности разночтений», — считает Александр Антипов.
Кроме того, остаются нерешенными базовые вопросы — чем обмениваться, как кодировать и каким требованиям по передаваемой информации должна удовлетворять медицинская информационная система. По мнению экспертов, необходимы перечень структурированных электронных медицинских документов и утвержденная структура каждого из них.
Недостаток финансирования порождает еще одну серьезную проблему — нехватку квалифицированного персонала для обслуживания ИТ-систем. «Для постоянного сопровождения систем нужно привлекать ИТ-специалистов, но при этом зачастую начинается безосновательная экономия на оплате труда. Надо понимать, что компетентный специалист стоит дорого, но в дальнейшем это оправдывается эффективной отдачей при эксплуатации системы», — уверен Андрей Рудзянский.
Эксперты предложили способы решения этой проблемы. Один из них, по мнению Дениса Хлапова, представляют аутсорсинг и аутстаффинг, но такие внешние услуги в настоящий момент не пользуются популярностью среди учреждений здравоохранения.
Ольга Литвинова считает, что, наоборот, пора в штатное расписание клиник вводить соответствующие технические должности и для этого организовать краткосрочное обучение медицинского персонала, который бывает вынужден покидать свои рабочие места в результате оптимизации и модернизации медицины: «К таким компетенциям можно отнести начальное обслуживание компьютерного и сетевого оборудования, операционных систем и программных средств, кабельной инфраструктуры и периферийных устройств. Организовать краткосрочное обучение следует в удобных и адаптированных форматах совместно с заинтересованными техническими вузами и партнерами по проекту ЕМИАС».
Источники финансирования обучения могут быть разными: собственные средства государственных медучреждений (многие оказывают коммерческие услуги населению), средства, выделяемые Департаментом информационных технологий города Москвы, и т. д. «Тогда люди, понимающие суть бизнес-процессов в городских медучреждениях, могли бы получить новые технические компетенции и вернуться на работу. Они не только справятся с новыми обязанностями, но и окажут положительное влияние на эффективность внедрения программно-технических решений», — надеется Ольга Литвинова.
Серьезным препятствием на пути к информатизации является и менталитет. Зачастую ни руководители медучреждений, ни сотрудники не заинтересованы в применении ИТ. По словам Андрея Рудзянского, из-за того, что руководство медучреждений не понимает необходимости развития ИТ, информатизация выполняется «для галочки», только потому, что сверху спустили распоряжение, а это изначально выводит проект в категорию нежизнеспособных.
Что касается рядовых сотрудников, то до сих пор работа врача с компьютером является «бесплатным» дополнением к его основной работе по лечению пациента и оформлению бумажной истории болезни. «Поэтому в большинстве случаев они не понимают, зачем им нужно вводить в компьютер информацию, которая используется только для статистических отчетов и формирования счетов на оплату страховым организациям. Необходимо, чтобы эта информация была юридически значимой и имела документальный характер», — подчеркнул Игорь Шустерман.
Безопасности много не бывает
Информатизация медучреждений, внедрение мобильных и интернет-сервисов для пациентов сопряжены с необходимостью обеспечивать информационную безопасность. Эксперты выделили ряд аспектов, особенно актуальных для здравоохранения.
Прежде всего это, конечно, защита конфиденциальной информации. Как объяснил Андрей Рудзянский, изначально пациент подписывает согласие на обработку своих персональных данных, и самая главная задача с точки зрения информационной безопасности — не допустить возможности несанкционированного доступа к ним и их утечки. Поэтому следует реализовать разделение информационных потоков, когда МИС хотя бы на логическом уровне не пересекается с общедоступными сервисами.
Но достаточно ли этих мер для здравоохранения? Нужно ли разрабатывать дополнительную нормативную базу, учитывающую специфику медучреждений? Мнения экспертов разошлись.
Денис Хлапов считает, что нормативной базы для информационной безопасности в данный момент достаточно: «Практически все критически важные медицинские данные — о пациентах, диагностике, назначаемом лечении и т. п. — являются персональными, для которых принят закон о защите, вынуждающий медучреждения предпринимать конкретные шаги».
Правда, в эту категорию не попадают статистические сведения, на основе которых проводится аналитика работы учреждения, а также экономические модули для предоставления услуг, работы со страховыми компаниями, процесса ценообразования, закупки лекарственных средств и проч., но они попадают в категорию конфиденциальной информации.
Есть еще проблема защиты информации, обрабатываемой высокотехнологичным оборудованием. Сейчас медицинские учреждения вынуждены отдавать на аутсорсинг обслуживание такого оборудования внешним компаниям, и в результате возникает риск неконтролируемого удаленного доступа во внутреннюю сеть клиник, а также несанкционированного доступа к конфиденциальным сведениям, которые обрабатываются этим оборудованием. Решить эту проблему, по мнению Дениса Хлапова, можно с помощью внутренних или внешних аудитов, способных определить такие риски.
Однако представители медучреждений считают, что на данный момент нормативной базы не хватает. «В любой организации, занимающейся обработкой персональных данных, должна существовать отдельная структура, которая отвечает за вопросы информационной безопасности. Специалистам этой структуры следует руководствоваться существующими нормативными документами, однако очевидно, что для медицинских учреждений этого недостаточно», — говорит Андрей Рудзянский.
Одна из причин, по его мнению, связана с человеческим фактором. Например, абсолютно нереально предотвратить возможность сделать фотографию документа на свой личный электронный гаджет и отправить ее заинтересованному лицу по общедоступным каналам мобильной связи. Это уже дело совести. Любой сотрудник, занимающийся обработкой персональных данных, обязан нести личную ответственность за свои действия.
Этим проблемы информационной безопасности не исчерпываются. По мнению Игоря Шустермана, в здравоохранении они настолько сложны и многогранны, что сейчас эта задача вообще не имеет нормального решения. В качестве подтверждения он привел пример из своего опыта: «Все разработчики говорят, что они предоставляют администратору по безопасности возможность гибких настроек доступа по каждому пользователю к любому разделу информации. Но на самом деле это не решение проблемы, а только ее перенос на уровень медицинской организации. Любому врачу в любой момент времени может потребоваться доступ к любой ЭМК любого пациента. Перенастройкой прав доступа этот вопрос не решить, так как администратор просто не будет успевать это делать. Поэтому приходится либо вводить строгие ограничения доступа, которые могут помешать врачу своевременно получить доступ к информации по пациенту, либо открывать всем пользователям полный доступ ко всей информации. И обычно лечебные учреждения выбирают второй способ».
Менять или не менять
Чтобы внедряемые на предприятии ИТ-решения дали максимальный эффект, как правило, приходится менять и внутренние бизнес-процессы. Означает ли это, что и медучреждениям, активно занимающимся информатизацией, нужно задуматься о реорганизации своей деятельности?
Большинство экспертов считают, что некоторая перестройка все-таки потребуется. По словам Дениса Хлапова, хотя именно бизнес диктует ИТ-специалистам, какие решения нужно внедрять и в каком направлении развиваться, сейчас многие бизнес-процессы напрямую зависят от ИТ, так что для перевода сервисов в электронный вид и в онлайн, скорее всего, потребуется изменение некоторых бизнес-процессов; поэтому медучреждения должны быть готовы к изменениям как в ИТ-инфраструктуре, так и в бизнес-процессах«.
Это мнение разделяет Игорь Шустерман, который указывает на то, что по крайней мере при внедрении лабораторных информационных систем всегда необходимо существенно перестраивать работу этой службы.
Более того, именно с изменений и нужно начинать. Как отметил Александр Антипов, бизнес-процессы в клиниках должны быть не только оптимизированы, но и стандартизированы. Сейчас это далеко не так, причем в разных клиниках используются разные уровни детализации медицинской информации, по каждому клиническому параметру применяются разные справочники, многие терминологические базы нуждаются в переводе на русский язык. Приведение всего этого к единообразию — задача поистине титаническая, но начинать нужно с азов: с реорганизации своей внутренней деятельности и правильно выстроенных бизнес-процессов.
Однако опыт ЦКБ ГА показывает, что реорганизация требуется не всегда. «Информатизация нашего учреждения органично вписывается в уже отработанные схемы. Электронная история болезни является своего рода надстройкой, инструментом в работе врача. В случае ее отсутствия больница вернется к ручному документообороту, что, конечно, негативно отразится на ее функционировании, однако все основные бизнес-процессы в работе останутся прежними», — сказал Андрей Рудзянский.
Нужны ли врачам ИТ?
Медицина — отрасль крайне консервативная, с устоявшимися традициями и нежеланием эти традиции менять. Это несколько тормозит проникновение ИТ. Ведь одной ИТ-инфраструктуры недостаточно. Нужно, чтобы люди ею пользовались.
Но нужны ли ИТ медикам? Мнения экспертов по этому вопросу разошлись. По словам Григория Шевченко, медперсонал должен в первую очередь с высоким качеством лечить больных, а для этого ИТ ему и раньше не были нужны, и сегодня не особо: «Врачи в большинстве своём по-прежнему воспринимают компьютер скорее как часть обременительной рутины, нежели как средство решения их проблем. До тех пор, пока информатизация в медицине не будет помогать медикам лечить, она будет им только мешать».
Однако другие эксперты отмечают положительные сдвиги. По мере более глубокого проникновения автоматизации в бизнес-процессы клиник начальное недоверие постепенно проходит. Александр Антипов объясняет это тем, что как только врачи начинают пользоваться системой в своей ежедневной работе, у них меняется отношение к ней.
Положительное значение имеет и ротация кадров. Молодежь, как правило, умеет работать с компьютером, поэтому для нее абсолютно естественно ведение какой-либо документации в электронном виде. «Молодые кадры, которые приходят в медучреждения, уже не хотят работать по-старому. Они привыкли, что их всюду окружают гаджеты, мобильный Интернет, и того же самого хотят и на работе. То, что было совершенно невозможно внедрить и запустить много лет назад, сейчас становится вполне реальным», — поделился опытом Игорь Шустерман.
Правда, в клиниках работает не только молодежь. У представителей старшего поколения зачастую возникают проблемы. Как говорит по этому поводу Андрей Рудзянский: «Тут самое главное — переубедить человека, показать преимущества работы с информационными системами. По-хорошему, этим должны заниматься на курсах повышения квалификации, но на деле все ложится на плечи ИТ-специалистов медучреждения. И к тому же никто не отменял материальную заинтересованность сотрудника».
