Астраханская область — один из самых южных регионов России, вплотную прилегающий к Каспийскому морю, — узкой полосой протянулась по обе стороны от Волго-Ахтубинской поймы на расстояние более 400 км. При этом одна половина населения, которое сегодня составляет около 1 млн. человек, проживает в областном центре, городе Астрахани, а вторая — практически равномерно рассредоточена по всей территории, включая острова, расположенные вдоль течения Волги. Других крупных населенных пунктов в регионе нет.

Именно эти особенности, по словам советника министра здравоохранения Астраханской области Юрия Лагутина, и определяют специфику системы здравоохранения в регионе. В первую очередь он обратил внимание на то, что если в областном центре сосредоточено много современных медико-диагностических структур — в частности, кардиологический центр федерального значения, крупная онкологическая больница, входящая в десятку крупнейших европейских клиник по количеству коек, — то на остальной территории региона жителям доступны лишь небольшие лечебно-профилактические учреждения (ЛПУ) и фельдшерские пункты, оснащенные минимальным количеством медицинского оборудования. Да и компетенция врачей, работающих на местах, оставляет желать лучшего.

Как рассказал г-н Лагутин, среднестатистическому жителю региона, чтобы получить необходимую специализированную медицинскую помощь, необходимо отправиться в Астрахань, а для этого преодолеть расстояние до 250 км, поскольку многим требуется переправиться с одного берега реки на другой. На практике это означает, что надо сесть в автобус в 5 часов утра, чтобы к десяти часам приехать в медицинский центр. Обратный рейс автобуса, как правило, в 12 часов, так что пациенту за два часа нужно успеть пройти все намеченные процедуры.

Подобная схема помимо больших затрат времени требует еще и существенных денежных расходов, ведь билет на автобус в один конец стоит около 180 руб., что сопоставимо со стоимостью самих медицинских процедур. В частности, на сегодняшний день в соответствии со стандартами ФОМС проведение диагностического исследования или консультация специалиста высокой категории, например профессора, может стоить порядка 200—300 руб. Таким образом, транспортная составляющая в структуре расходов граждан на лечение имеет весьма существенный вес.

Но надо помнить, что проведение исследования или консультация специалиста возможны только в том случае, если у пациента есть соответствующий талон или направление. Раньше за ними приходилось специально ехать в центр и стоять в очереди в регистратуру. А это опять же требовало дополнительных расходов на транспорт.

Сегодня в Астраханской области эта проблема отчасти решена благодаря программе информатизации российского здравоохранения, в рамках первого этапа которой в 2012 г. было завершено внедрение электронной медицинской карты, удаленной записи к врачу и ряда других решений. На региональном портале здравоохранения, который состыкован с федеральным, уже представлен некоторый набор электронных сервисов, в том числе и “Запись на прием к врачу в электронном виде”. В ближайшее время планируется ввести в действие и call-центр, который будет выполнять функции электронной регистратуры.

Тем не менее Юрий Лагутин считает, что несмотря на представляющиеся очевидными положительные результаты внедрения дистанционной записи на прием к врачу данный сервис принес медицине больше проблем, чем помог в их решении. Очереди, которые раньше были в регистратуре, теперь рассосались, и все пациенты сидят у входа в медицинское учреждение. Более того, больного практически лишили возможности получить экстренную медицинскую помощь, а если врач и примет пациента, то не получит за эту работу никакой компенсации — в соответствии с регламентом электронной записи на прием, поскольку пациента нет в расписании. Записываться же надо только заранее, причем согласно регламенту в понедельник можно записаться на неделю вперед, т. е. реально попасть на приём к врачу можно лишь через две недели. Более того, если в понедельник записаться вы не успеваете, то во вторник свободных мест уже обычно не бывает.

И в этом кроется серьёзное противоречие, убежден г-н Лагутин, поскольку срочный прием врача никто не отменял и в соответствии с 7-й статьей Конституции государство должно гарантировать медицинскую помощь. На деле же сегодня все экстренные случаи рассматриваются на уровне главврача, но в результате далеко не все больные попадают на прием. Положение осложняется тем, что в некоторых ЛПУ, например в Москве, на входных дверях установлены замки, которые не позволяют войти внутрь здания.

“Ситуация сегодня такова, что хотя сервис электронной записи на прием к врачу и запущен в эксплуатацию, он еще не до конца отрегулирован, — отметил Юрий Лагутин. — Должно пройти время, чтобы всё заработало должным образом. И решением данной задачи надлежит заниматься Минздраву России”.

Технологическая основа

Фундаментом информатизации системы здравоохранения Астраханской области стала разработанная российской компанией ИВК инновационная инфраструктура, обеспечивающая как решение текущих задач медицинского обслуживания населения, так и комплексное развитие всей системы в будущем. “Приступая к этой масштабной работе, мы исходили из того, что должны создать инфраструктуру, которая будет соответствовать современным стандартам оказания медицинской помощи, — сказал генеральный директор ИВК Григорий Сизоненко. — Но в сфере медицины задачи настолько расплывчаты, что нам приходилось формулировать их самостоятельно вместо профессионалов отрасли”.

Основными элементами созданной инфраструктуры стали высокомасштабируемый компактный ЦОД на специальных мощных серверах, которые обеспечивают до 5 тыс. одновременных подключений удаленных рабочих мест, а также охватывающая всю Астраханскую область территориально распределенная сеть передачи данных, связывающая ЦОД с ЛПУ. Такое решение, по словам заместителя генерального директора по науке и развитию компании ИВК Валерия Андреева, было принято в силу отсутствия в регионе какой-либо ИТ-инфраструктуры на местах и твердого нежелания руководителей медицинских учреждений ее поддерживать. “Среднее областное ЛПУ представляет собой, как правило, дом в несколько этажей, где имеется лишь ЛВС, объединяющая разбросанные по кабинетам компьютеры, — рассказал он. — И это всё. Они не хотят ставить серверное оборудование, но особенно они не хотят говорить об информационной безопасности, нанимать системного администратора”.

Как отмечают в ИВК, в отличие от общепринятого подхода, когда вся первичная информация должна обрабатываться на местах и ее хозяином является конечный объект, в медицинской отрасли наблюдается его полное отрицание — “этого никогда не будет, мы не готовы, давайте решать по-другому”. В итоге разработчикам пришлось уйти от модели распределенной инфраструктуры к практически синхронным взаимодействиям на базе крупного централизованного объекта, каким в системе здравоохранения выступает МИАЦ. При этом, как утверждается, было обеспечено соответствие всем требованиям к защищенности и сложности обработки информации. То есть созданная инфраструктура обеспечивает доставку данных между элементами сети даже по ненадежным телекоммуникационным каналам, выполнение регламентов логической обработки информации, защиту данных при хранении и передаче по открытым линиям связи.

Валерий Андреев отметил, что созданная инфраструктура способна интегрироваться практически с любыми прикладными программами, используемыми в медицине. Так, сегодня, по сведениям АРМИТ, в стране используется 450 автоматизированных систем разного уровня. Из них — только десять крупных МИС, разработанных по клиент-серверной архитектуре. В этих системах можно встретить как “толстые” клиенты (клиентское приложение обладает полной функциональностью и не зависит от центрального сервера, который в этом случае является лишь хранилищем данных), так и “тонкие”, но последние обычно переделаны из толстых.

Основная же проблема интеграции заключается в том, что несмотря на способность инфраструктуры обеспечивать одновременное подключение 5 тыс. удаленных клиентов, ни одна МИС не может работать с такими объемами данных, считают в ИВК. Разработчики медицинского ПО, как правило, не принимают в расчет этот факт и ориентируются на ЛПУ, где имеется не более пятидесяти рабочих мест. Они сосредотачиваются только на объеме функционала, постоянно дорабатывая вопросы, связанные со стандартами и формами отчетности.

В компании ИВК также считают, что все МИС должны одинаково работать на имеющейся у Минздрава нормативно-правовой базе (регламентах, стандартах и т. д.) и обмениваться информацией в соответствии с установленными протоколами. “Именно такой подход будет правильным. Нужны единые протоколы обмена, а не одна единая на всю страну система, — подчеркнул г-н Андреев. — И сегодня подобный протокол уже существует: это HL7, международный стандарт обмена персональными данными медицинского характера в информационных системах, которые их обрабатывают. Такого нет нигде, ни в Министерстве обороны, ни в МВД, ни в других отраслях”.

Сегодня у нас в стране уже есть группа, работающая над адаптацией данного протокола к российским условиям. И если каждая МИС сможет экспортировать и импортировать данные в стандарте HL7, то никаких проблем не будет, убеждены представители ИВК.

И наконец, еще одним важным вопросом модернизации здравоохранения, по мнению всех сторон, является переход к новой медицине, обеспечивающей автоматизацию непосредственно врачебной деятельности. Сегодня медицина рассматривает пациента исключительно как объект, над которым врач производит некие манипуляции, считает Валерий Андреев. Ту же мысль поддерживает и Юрий Лагутин, по словам которого государственно-центрический подход реализуется везде — и в программе модернизации здравоохранения, и в законе об охране здоровья, и в новом законе о Фонде обязательного медицинского страхования. “Повсюду речь идет о врачах: как оплачивать, как взаимодействовать, что делать и пр. А где же пациенты? К сожалению, ситуация такова, что речь о них нигде не идет, даже в клятве Гиппократа”, — констатирует он.

В этой связи следует отметить, что созданная инфраструктура системы здравоохранения Астраханской области предусматривает поддержку не только традиционных ЛПУ, использующих разнообразные МИС, но и таких инновационных решений, как саморегулирующиеся организации (врачебные палаты и пр.), профессиональные сети медработников, социальные сети для общения пациентов друг с другом и с поставщиками профессиональных услуг в сфере здравоохранения. По мнению специалистов компании ИВК, именно такие формы работы смогут сделать российскую медицину ориентированной на пациента. При этом Астраханская область уже располагает техническими возможностями для макетирования конкретных систем и проведения пилотных проектов.