Развитие программы информатизации российского здравоохранения

Сегодня ни у кого не вызывает сомнения тот факт, что с того момента, как началась реализация программы информатизации российского здравоохранения, достигнуто многое: медицинские учреждения по всей стране оснащены компьютерной техникой, каналами связи, доступом в Интернет и общесистемным ПО. То есть совершен большой шаг в развитии ИТ-инфраструктуры лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ). Тем не менее накал страстей вокруг вопроса, касающегося доработки концепции единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ЕГИСЗ) и определения программы конкретных действий по ее реализации, не утихает. Со стороны медицинского сообщества, а также Совета Федерации по развитию информационного общества в лице сенатора Руслана Гаттарова звучат упреки, что до сих пор нет ни одного нормально работающего федерального сервиса, хотя ЕГИСЗ внедряется уже два года и на нее потрачено около 30 млрд. руб.

Прокомментировать текущие результаты информатизации здравоохранения и перспективы реализации намеченных планов, основные проблемы в этой сфере и возможные пути их преодоления мы попросили наших экспертов — представителей медицинских учреждений, разработчиков медицинских информационных систем (МИС) и специализированных решений для системы здравоохранения, руководителей работающих в этой области интеграторских компаний.

Страсти вокруг ЦОДа

В июне завершилась длившаяся полтора месяца эпопея с созданием федерального ЦОДа. Напомним, что 30 апреля 2013-го Минздрав РФ объявил электронный аукцион по выбору подрядчика, который сдаст ему в аренду ЦОД и каналы связи для обеспечения работы ЕГИСЗ до 1 января 2014 г. (на вопрос о том, что будет после этой даты, представители Минздрава отвечают, что прорабатываются разные варианты, в том числе предложения Минкомсвязи с “государственным облаком”). В результате, несмотря на претензии Минкомсвязи и сенатора Руслана Гаттарова, аукцион все же состоялся, а победу в нем одержала компания МТС, в ходе торгов снизившая начальную стоимость контракта более чем в три раза — с 1,74 млрд. до 565 млн. руб. В ЦОДе, который арендует Минздрав, размещаются федеральные прикладные компоненты ЕГИСЗ: сервисы “Интегрированная электронная медицинская карта”, агрегирующая данные из ЭМК со всей страны, и “Электронная регистратура”, система управленческого учета административно-хозяйственной деятельности медицинских организаций, реестр нормативно-справочной информации, сервис идентификации и аналитическая система.

Ряд опрошенных нами экспертов счел критику Минздрава в данной ситуации обоснованной. Так, по словам Андрея Столбова, заместителя начальника Управления информатизации и связи со средствами массовой информации РАМН, государственные информационные ресурсы и системы, особенно обрабатывающие информацию ограниченного доступа, не могут размещаться на базе негосударственных, коммерческих ЦОДов, особенно на такой короткий период. Свою точку зрения он объясняет сложностями решения нормативно-правовых проблем, связанных с обработкой персональных данных, и высокими затратами на развертывание и сворачивание системы в том случае, если конкурс на очередной период выиграет другой провайдер.

Что же касается стоимости аренды, то нужна обоснованная, утвержденная, “публичная” методика расчета “справедливой” цены для услуг ЦОДов и иных провайдеров ИКТ-сервисов, а также утвержденные и сертифицированные стандартные средства, позволяющие измерять уровень предоставления ИКТ-услуг (объем и скорость трафика и т. п.), считает г-н Столбов.

Сходную в целом позицию занимает Алексей Сабанов, заместитель генерального директора компании “Аладдин Р.Д.”, по мнению которого сейчас уже не так важно, кто победил по итогам тендера, а важно понимать, что будет потом, после окончания арендного срока. “В действительности основные риски связаны с тем, что созданное облако начнут наполнять актуальной информацией, в том числе медицинскими данными пациентов, — пояснил он. — Куда денутся данные, как и куда их можно будет перенести без потерь? На мой взгляд, есть всего лишь два варианта развития событий: либо Минздрав продолжит сотрудничество с МТС, либо придется продумывать иные пути решения проблемы. Основная сложность заключается в том, что несмотря на наличие технологий и решений защиты данных, хранимых в облаке, в Минздраве их применяют редко, можно сказать, практически не используют, а отсутствие необходимых методик создает дополнительные риски”.

Его поддерживает Сергей Купцов, генеральный директор компании РИНТЕХ, отмечая, что аукционы готовятся из расчета среднерыночных цен. Заказчик волен назвать цену, а претенденты на исполнение вправе дать предложения исходя из своей стратегии. При этом у кого-то может возникнуть желание за свой счет купить перспективный сегмент рынка, заказчик же не сможет ему отказать потратить свои деньги, полагает г-н Купцов: “В случае аренды ЦОДа Минздравом была очень жесткая борьба за право заключить госконтракт, и конечная стоимость упала намного ниже рыночной. По нашим оценкам, это должен быть убыточный проект как для МТС, победившей в торгах, так и для Ростелекома, у которого МТС будет вынуждена арендовать каналы связи, чтобы выполнить условия госконтракта. Если это стратегия МТС по захвату рынка — понять можно, а если просчет отдельного менеджера, который привел компанию в проект… нужно делать оргвыводы. В любом случае Минздрав в выигрыше”.

Совет Федерации vs. Минздрав РФ

Эксперты комиссии Совета Федерации по развитию информационного общества подготовили свой план приоритетных действий по информатизации здравоохранения, и в мае сенатор Руслан Гаттаров представил его главе Минздрава Веронике Скворцовой. Через месяц в ответ было получено письмо, подписанное замминистра и содержащее лишь приглашение на очередное заседание Экспертного совета 10 июля. Никаких содержательных комментариев, касающихся представленного плана, в письме не было, что разочаровало медицинское сообщество.

Исходя из этого мы задались вопросом, поможет ли активность сенаторов решить проблемы, накопленные в ходе реализации концепции ЕГИСЗ. Или это только усложнит и без того непростую ситуацию с информатизацией системы здравоохранения? Опрошенные нами эксперты в большинстве своём пришли к выводу, что активность сенаторов должна способствовать решению любых проблем, в том числе и этой. “Мне кажется, не стоит этот экспрессивный диалог рассматривать как конфликт, — сказал Сергей Купцов. — Думаю, что любая конструктивная критика идет на пользу, и с этим, по моим сведениям, согласны в Минздраве”.

“На наш взгляд, проблема не в активности, а в понимании происходящего и в возможности повлиять на ситуацию”, — продолжает Владимир Когалёнок, руководитель проекта САМСОН в одноимённой компании. С ним солидарен и Эдуард Лысенко, директор Департамента информатизации и связи Ярославской области: “Важен конструктив. Когда возникает потребность что-то изменить, нужно уметь остановиться и объективно оценить ситуацию с позиции, что сделано”. По его мнению, скорее всего станет очевидным, что результатами достигнутого уже пользуются специалисты, граждане, если речь идет о здравоохранении. Поэтому не надо перечеркивать начатое и менять правила игры, а если необходимо что-то построить или изменить, всегда можно найти способ сделать это в рамках развития ситуации, текущих правил игры.

Аналогичного мнения придерживается Алексей Щучкин, главный специалист отдела ИБ и технических средств защиты в Центральной клинической больнице гражданской авиации. Он обращает внимание на то, что все вопросы, которые представлены в плане приоритетных действий, подготовленном экспертами комиссии Совета Федерации, актуальны и своевременны. Однако чтобы предложения сенаторов могли быть осуществлены на практике, необходимо их широкое обсуждение и создание экспертной группы из ведущих разработчиков ЭМК, представителей ИТ-служб, непосредственно эксплуатирующих данные системы, и сотрудников ИБ-служб, отвечающих за безопасность персональных данных.

А вот Андрей Столбов уверен, что данная “непростая ситуация” была изначально предопределена. Уже в августе 2010 г, когда Минздравсоцразвития на Всероссийском совещании декларировал планы по информатизации и созданию единой отраслевой информационной системы, было понятно, что приоритеты и акценты расставлены не совсем верно, а сроки реализации плана по созданию ЕГИСЗ нереальны. Причину он видит в организационной и методической непроработанности и неготовности нормативной базы, о чём в то время много говорили на конференциях и совещаниях, обсуждали в СМИ и научных журналах, обращались с письмами в министерство. “К сожалению, доказать руководству министерства, что декларированные методология и сроки создания системы не адекватны реалиям, тогда не удалось, — подчернул г-н Столбов. — Сейчас надо исправлять допущенные управленческие ошибки. Хочется надеяться, что сенаторы сумеют убедить в этом Минздрав, тем более что их поддерживают и многие авторитетные члены Экспертного совета. В любом случае, думаю, хуже не будет”.

Экспертный совет Минздрава: есть ли реальные результаты?

В начале года приступил к работе Экспертный совет Минздрава РФ по вопросам использования ИКТ в системе здравоохранения. В состав совета вошли самые разные специалисты, что, как считают в министерстве, должно способствовать консолидации мнения профессионального сообщества, которое учитывалось бы при выработке политики в области ИТ для медицины.

Создание совета наглядно продемонстрировало начавшийся еще осенью 2012-го процесс сближения Минздрава и медицинского сообщества. Прошло девять месяцев, но можно ли говорить о реальном переходе от разговоров к конкретным решениям? Как оказалось, в самом министерстве не вполне удовлетворены полученными результатами. Так, по мнению заместителя директора Департамента информационных технологий и связи Минздрава Романа Сафронова, которым он поделился в интервью порталу “ИТ в здравоохранении”, большинство экспертов оказалось не готово к такой свободе, а документы, которые можно вынести на общественное обсуждение, пока не разработаны.

За комментариями по этому вопросу мы обратились к нашим респондентам, которые в основном поддержали позицию министерства. С точки зрения Сергея Купцова, большинство экспертов устало от пустых разговоров. “Реальных результатов пока не видно”, — считает и Владимир Когалёнок. Компания САМСОН как разработчик МИС с настороженностью ожидает очередных вводных данных по поддержке новых сервисов, так как обычно не располагает никакой технически значимой информацией, которая позволяла бы провести предварительное проектирование, и уж тем более не имеет возможности высказать свои критические замечания таким образом, чтобы они были использованы при разработке новых сервисов. Поэтому было бы хорошо предоставить всем заинтересованным разработчикам возможность принимать участие в обсуждении, говорит г-н Когалёнок. Для этого можно было бы открыть специализированный форум, курируемый ответственными федеральными чиновниками.

Со своей стороны Андрей Столбов обращает внимание на то, что следует понимать под результатами. По его представлению, основная задача Экспертного совета — читать и рецензировать проекты нормативно-методических документов, а также формулировать предложения в план работы Минздрава в сфере развития и применения ИТ. Разрабатывать же собственно документы “на общественных началах” силами членов Экспертного совета и созданных при нем рабочих групп практически невозможно, за исключением отдельных редких случаев. “К сожалению, не все ожидания оправдались, — подчеркнул г-н Столбов. — Но положительная динамика всё же есть. Минздрав стал более открытым, профессиональное сообщество теперь может высказывать свою позицию, точнее, множество различных позиций. Кроме того, появилась некоторая возможность и общественного контроля. В общем, жить стало интересней, жить стало веселее”.

Аналогичного мнения придерживается Алексей Сабанов, который вместе с тем даёт положительную оценку деятельности Экспертного совета. Компания “Аладдин Р.Д.” состоит в рабочей группе Экспертного совета, инициировала план её действий и разработала первоначальные проекты необходимых документов. “На мой взгляд, работа эксперта должна сводиться к экспертизе, а не к разработке документов. В случае с Минздравом рабочий процесс потребовал существенных временных затрат, в связи с чем наша работа в других экспертных советах стала менее эффективной. Идеи и проделанная работа важны, но все будет гораздо эффективнее при адекватной реакции самого министерства”, — пояснил г-н Сабанов.

Нужен ли россиянам “Личный кабинет пациента”?

В рамках развития ЕГИСЗ Минздрав РФ планирует к концу 2013-го запустить на едином портале госуслуг новый электронный сервис “Личный кабинет пациента”, созданный на базе уже существующих МИС медучреждений, федеральной системы онлайновой записи на прием к врачу и ЭМК. В своём личном кабинете пациент сможет записаться к врачу, узнать результаты пройденных анализов, ознакомиться с графиком работы специалистов, заказать выписки и другие медицинские документы из своей карты, а также вести “Дневник пациента”, занося в него данные о состоянии своего здоровья (давление, температура, вес) и контролируя прием лекарств. Здесь же будут храниться все полученные пациентом направления и больничные, которые при необходимости можно распечатать. Более того, как заявил директор Департамента информационных технологий и связи Минздрава Роман Ивакин в одном из своих интервью, этот сервис позволит пациенту контролировать, кто и когда получал доступ к его медицинской информации.

О том, будет ли “Личный кабинет” пользоваться спросом у граждан и насколько вероятна его реализация, мы поинтересовались у наших экспертов. Большинство из них убеждено в востребованности данного сервиса. “Это как календарь, помогающий управлять временем, которого так не хватает, — считает Эдуард Лысенко. — Сегодня ты наполняешь календарь рабочими совещаниями, а завтра добавляешь туда тренировку, родительское собрание в детском саду и прочее”. Таким образом, он рассматривает “Личный кабинет пациента” как объективную возможность управлять здоровьем, а “Дневник пациента” — как средство, помогающее привить культуру заботы о здоровье. Большую пользу, например, может принести расписание приема лекарств пожилых родителей, когда один раз создается такое расписание, выбирается функция напоминания, а затем идет лишь контроль исполнения.

“Мне кажется, реализация практически любого проекта зависит не только от высококвалифицированных специалистов, они-то как раз есть, но и от того, какое отношение формируется в информационном пространстве при запуске этого проекта, — подчеркнул г-н Лысенко. — Давайте говорить людям о возможностях и как ими пользоваться, и они откликнутся”.

Эту точку зрения поддерживает и Игорь Шустерман, начальник отдела АСУ Республиканской клинической больницы им. Г. Г. Куватова в Башкортостане, отмечая, что все мы давно привыкли пользоваться социальными сетями, мобильным банкингом, интернет-магазинами и прочими сетевыми сервисами. Поэтому “Личный кабинет пациента”, по его убеждению, займет своё место в ряду интернет-служб, а при наличии внедренных региональных медицинских систем данный сервис вполне реализуем. Причем разработать и внедрить его с обеспечением защиты персональных данных можно разными способами, например, интегрировав с федеральным сервисом электронных государственных услуг.

Создание единого идентификатора пациента — очень грамотный и необходимый шаг для развития современной системы здравоохранения, считает также Алексей Щучкин. По его словам, это позволит значительно упростить трудоемкую процедуру ввода данных при регистрации и занесении информации в базу данных и соответственно увеличить время, выделяемое врачом на лечение пациента.

Вместе с тем г-н Щучкин обращает внимание на то, что прежде чем перейти к массовому внедрению “Личного кабинета пациента”, необходима экспертиза существующей ситуации с привлечением специалистов, работающих в данной области. Там, как известно, до сих пор есть множество нерешенных вопросов. Во-первых, организационные: какова будет процедура выдачи учетных данных для доступа в личный кабинет? Во-вторых, вопросы безопасности: каким образом и на каких носителях будет осуществляться доставка данных? Здесь же возникают вопросы взлома, утери, компрометации персональных данных. Как будет реализована защита данных? В-третьих, финансовые вопросы — на кого лягут расходы? В-четвертых, вопросы совместимости — до сих пор не определено содержание информации по каждому пользователю, формат представления данных. Большинство ЭМК работает с базами данных разных форматов, поэтому необходимо сначала утвердить единую структуру ЭМК для всех медицинских учреждений, а уж потом приступать к внедрению системы повсеместно. В-пятых, юридические вопросы — какой правовой статус будут иметь данные и каким образом это будет отражено в законодательстве?

О необходимости проведения специальных социологических исследований говорит и Андрей Столбов. По его сведениям, во Франции только 5% населения дали согласие на ведение их ЭМК (хотя это не совсем “Личный кабинет”). В США, по данным одних исследователей, около 40% граждан хотят иметь доступ к своей ЭМК, по данным других — только 15%. И это несмотря на то, что уже почти десять лет в стране существуют специальные уполномоченные организации, предоставляющие услугу “Персональный электронный банкинг медицинских данных”.

Однако проблема здесь не только и не столько в обеспечении конфиденциальности в Интернете, считает г-н Столбов. С введением универсальной электронной карты и в перспективе — электронного паспорта все технические вопросы решаются довольно просто. Проблема заключается в нашем менталитете и в том, какие именно сведения с точки зрения врачебной этики и интересов самого пациента можно и нужно давать в “Личный кабинет”. Non nocere! (“Не навреди!”) и Festina lente! (“Поспешай медленно!”) — вот главные врачебные девизы. Так что, по словам Андрея Столбова, следует подождать результатов электронного опроса, инициированного Минздравом: “Понятно, что эти результаты по определению не могут быть научно достоверными и репрезентативными. Замечу также, что “Личный кабинет” — это сегодня не самая приоритетная задача. Надо всё-таки сначала довести до завершения проблемы со стандартами обмена данными, с едиными классификаторами и справочниками, с системой аутентификации и управления доступом. Нельзя, не решив базовых, “обязательных” задач создания ЕГИСЗ, начинать новые”.

Его поддерживает Алексей Сабанов, по мнению которого создание “личных кабинетов” стало новым популярным трендом, уже встречающимся во многих отраслях. Но зачастую делается это, строго говоря, только для галочки, поскольку личный кабинет эффективен только в том случае, когда развиты электронные сервисы. В медицине же развитых электронных сервисов для пациентов сегодня практически нет. “Создание электронной очереди в медицинских учреждениях представляется полезным и важным достижением, но хотелось бы видеть появление и распространение сервисов, предназначенных для процесса лечения и выздоровления пациентов, — подчеркнул г-н Сабанов. — И только лишь в таком случае внедрение “Личного кабинета пациента” было бы оправданно. На текущем этапе вопросы безопасного доступа к этому сервису не проработаны и не утверждены. А ведь речь идет о личной тайне, требующей самой серьезной защиты”.

Еще более жесткую оценку дал Владимир Островский, руководитель проектов по внедрению МИС компании InterSystems в России, странах СНГ и Балтии, заметив, что основной вопрос здесь заключается в том, как этот сервис будет реализован и какая информация будет в нём доступна. Очень важно, по его словам, чтобы пациент мог получать доступ ко всему объему своей медицинской информации — консультациям, результатам исследований, выписным эпикризам. Также важно понимать, какие функции будут реализованы в сервисе, будет ли у пациента возможность самостоятельно подгружать свои медицинские данные из других источников, давать доступ к данным своему врачу, как в этом случае будет организована защита персональных данных. Если таких функций не будет, “Личный кабинет пациента” превратится всего лишь в инструмент перегрузки пациентом своих данных в какой-либо внешний портал хранения медицинской информации с удобным пользовательским интерфейсом и развитыми возможностями.

При этом г-н Островский полагает, что на первых порах востребованность сервиса будет высокой: “Вообще же наши пациенты еще не привыкли пользоваться своей медицинской информацией. В России пока нет понимания, что именно пациент является владельцем своих медицинских данных, но постепенно интерес к такому роду сервисов будет расти”.

Мобильные технологии в здравоохранении — дело далёкого или близкого будущего?

Мобильная медицина (m-Health), предполагающая использование мобильных технологий для оказания медицинских услуг и обмена информацией в области здравоохранения, уже завоевала прочные позиции в развитых странах, и сегодня она активно распространяется в странах с развивающейся экономикой. Считается, что мобильная медицина способствует улучшению качества жизни пациентов, особенно страдающих хроническими заболеваниями или находящихся в преклонном возрасте, и повышает эффективность использования ресурсов. О том, какие шансы имеют мобильные технологии в российском здравоохранении, мы поинтересовались у наших экспертов.

В целом они сошлись во мнении, что в наши дни это уже реальность. Как рассказал Сергей Купцов, компания РИНТЕХ использует и разрабатывает сервисы для мобильного здравоохранения. Сегодня это удаленный мониторинг показателей здоровья человека, который применяется как стационарозамещающая технология, в том числе для мобильных центров здоровья. “Мы уверены, что за мобильной телемедициной будущее здравоохранения во всем мире”, — подчеркнул он.

Рассматривая вопрос использования мобильных технологий локально в рамках конкретного медучреждения, Эдуард Долгалев, руководитель направления IBM Websphere компании IBM в России и СНГ, отметил, что мировой опыт шагнул далеко вперед. У IBM есть примеры реализованных проектов, когда, скажем, пациент носит датчики контроля состояния здоровья и наблюдающее за ним медицинское учреждение может моментально реагировать на аномальные отклонения. Накопленная статистика помогает врачу выработать долгосрочную стратегию лечения и в режиме реального времени ее корректировать. Первые подобные проекты были реализованы уже более десяти лет тому назад.

Другой пример, приведенный г-ном Долгалевым, — организация оперативной работы медицинского персонала в учреждениях. По его сведениям, на сегодняшний день в России передовые платные клиники максимум, что сделали, — это создали громкую связь оповещения врачей. В то же время клиенты IBM за пределами России для этих целей уже активно взяли на вооружение мобильные технологии с возможностью учета георасположения медицинского персонала, планирования работы медицинских бригад на основе их загрузки и т. д. Помимо оповещения врач получает всю необходимую информацию по экстренному вызову и может оперативно отдать необходимые распоряжения, пока идет в операционную.

По мнению Эдуарда Долгалева, электронная запись и централизация систем ведения медицинских карт — огромный шаг навстречу пациентам, и чтобы мобилизовать эти системы, необходимо предпринять небольшое усилие. Мобильное приложение — это всего лишь дополнительный интерфейс к существующим данным и системам. Причем поставщиком таких систем могут быть не только сами медицинские учреждения, но и их партнеры, например экстренные службы. Для этого требуется управление публичным API к системам, что позволит партнерам включать опубликованные вызовы в свои мобильные приложения. Таким образом, появление новых мобильных приложений для медучреждений уже не за горами, считает он.

Продолжая приводить примеры использования мобильных технологий, Игорь Шустерман рассказал, что на данный момент в России развивается мобильная диагностика, основанная на так называемых “мобильных диагностических комплексах”. В частности, в Республике Башкортостан в 2013 г. приобретены и введены в эксплуатацию 11 таких комплексов, с помощью которых в течение года планируется провести диспансеризацию 540 тыс. жителей республики. “Естественно, такой большой объем данных по результатам обследований должен поступить в МИС оперативно, — отметил он. — Для обеспечения работы этих комплексов как раз и понадобятся мобильные технологии”.

В то же время наши эксперты выделили ряд моментов, сдерживающих распространение мобильных технологий в российском здравоохранении. Так, Владимир Когалёнок полагает, что рост мобильной медицины сдерживается экономическими факторами, хотя тенденция к росту однозначно положительная.

Его поддерживает Андрей Столбов, который рассматривает индивидуальные медицинские приборы и различного рода датчики, сигналы с которых могут передаваться по беспроводным каналам связи, и соответствующее ПО как одно из наиболее бурно развивающихся сегодня направлений медицинской техники. На рынке уже появились приборы для профессионального использования, прошедшие установленные процедуры государственной регистрации. При этом основным сдерживающим фактором, по его мнению, является отсутствие необходимых нормативно-методических документов, регламентирующих порядок использования таких приборов в практическом здравоохранении и оплаты через систему ОМС.

Алексей Сабанов также согласился, что вопросы применения мобильных технологий на сегодняшний день весьма актуальны. В то время как на Западе наблюдается взрывной рост использования мобильных технологий в процессах диагностики и лечения пациентов, в России проблема безопасности использования беспроводных средств связи в медицине является более сложной и сопряжена с разработкой необходимых стандартов и требований, поскольку только западных рекомендаций явно недостаточно. “Необходимы прикладные медицинские системы и программы, позволяющие эффективно использовать мобильные технологии, — пояснил он. — При этом вопрос обеспечения информационной безопасности выходит едва ли не на первый план”.

А вот Алексей Щучкин, напротив, убежден, что в настоящее время возможность использования мобильных технологий в здравоохранении крайне затруднена. По его словам, в соответствии с требованиями 152-ФЗ “О персональных данных” сведения медицинского характера относятся к специальной категории и должны быть особо защищены. “Всякая передача данных за пределы обрабатывающей их системы без оформления специальных документов и применения специальных средств защиты категорически запрещена. Фактически полностью выполнить требования законодательства при использовании мобильных средств передачи данных невозможно”, — констатировал г-н Щучкин.