ВНЕДРЕНИЯ

Внедрение медицинских видеоконференций в практическую деятельность, особенно в странах с большой территорией и сложным рельефом, идет довольно быстрыми темпами и признано экономически эффективным не только в высокоразвитых, но и в развивающихся государствах (Аргентина, Бразилия и др.).

Телемедицинские технологии позволяют перейти на новую ступень доступности специализированной медицинской помощи больным в Российской Федерации независимо от места их проживания. Основные принципы отечественной телемедицины сформулированы в Концепции развития телемедицинских технологий в Российской Федерации, утвержденной Минздравом и РАМН 27.08.2001 г. В Санкт-Петербурге, Алтайском крае, Приволжском федеральном округе, Ханты-Мансийском автономном округе и других субъектах федерации с учетом местных условий также разрабатываются и принимаются региональные концепции, программы, законы. В стадии подготовки находится федеральный закон "О телемедицине и телемедицинских услугах в Российской Федерации".

Телемедицинские технологии обеспечивают возможность интерактивного дистанционного обмена информацией в ходе лечебно-диагностического процесса или эвакуационных мероприятий, при дистанционном обучении и повышении квалификации, при проведении научно-практических семинаров, административных совещаний по вопросам здравоохранения.

Система видеоконференций позволяет консультанту просматривать и обсуждать с лечащим врачом весь комплекс медицинских данных пациента, включая результаты рентгенографии, эндоскопии, ультразвуковых и других исследований. Консультирование в режиме реального времени дает возможность наряду с плановыми сеансами проводить экстренные консультации непосредственно в момент обращения в телемедицинский центр, что особенно важно при неотложных состояниях, в том числе в чрезвычайных ситуациях. В отдельных случаях консультант помогает советами во время обследования или операции.

Система видеоконсультирования обеспечивает диалог в процессе совместного анализа изображений, поступающих сразу с медицинской аппаратуры или после оцифровки первично полученных на пленочных или бумажных носителях. В ряде случаев электронные медицинские документы доступны непосредственно с рабочих мест телемедицинских центров. На рис. 1 представлена схема аппаратно-программного комплекса для телемедицины.    

Рис. 1. Аппаратно-программно-коммуникационный комплекс для телемедицины

ВКС предоставляет возможность совместного анализа и обсуждения медицинских изображений лечащим врачом и консультантом с помощью общего "рабочего стола" - белой доски (White Board). Лечащий врач и консультант при работе с графической информацией и медицинскими изображениями (ЭКГ, рентгенограммы, микроскопические препараты и др.) могут отмечать (выделять с помощью разноцветных меток) вызывающие у них сомнение участки. Детальный дистанционный анализ именно исходной визуальной информации (а не описаний результатов исследований) позволяет максимально использовать опыт "узких" специалистов.

В интерактивном режиме общения специалист может детально обосновать свою точку зрения, при этом для лечащего врача логика принятия решения консультантом полностью прозрачна.

Средства коммуникации

Организация медицинских видеоконференций возможна только в случае гарантированной полосы пропускания. В настоящее время это в основном цифровые коммутируемые каналы связи, как правило ISDN (стандарт H.320), так как провайдеры Интернета не в состоянии поддерживать на всем протяжении фиксированную скорость передачи данных по протоколу TCP/IP (стандарт H.323) в любое время суток. Выходом из этого положения могло бы быть использование виртуальной наложенной сети, обеспечивающей необходимые параметры QoS, если бы не высокая стоимость такого решения. По ISDN-каналам данные пересылаются непрерывным потоком, в отличие от передачи IP-пакетов через Интернет. При этом даже линии ISDN (со скоростью 128 кбит/с, один BRI) передают видеофрагменты с разрешением 352x288 точек и частотой 10-30 кадров в секунду, а на практике нередко используется три BRI. Необходимая ширина полосы обеспечивается простым добавлением В-каналов (bearer channel).

На основе цифровых каналов функционирует система медицинских видеоконференций Москва - регионы России, с помощью которой регулярно проводятся телеконсультации и дистанционное обучение почти для 30 субъектов Российской Федерации. Инициатором ее создания в 1997 г. стал Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. А с 1998 г. к ее развитию подключился Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава России (МНИИПиДХ). В качестве консультирующих организаций на федеральном уровне выступают два названных медицинских научных учреждения, Российский научный центр хирургии РАМН, НИИ нейрохирургии им. Н. И. Бурденко и некоторые другие федеральные научные учреждения, в которых работают известные ученые и функционируют телемедицинские центры, оснащенные современными средствами связи, что позволяет проводить плановые и срочные видеоконсультации. В 2000 г. начала функционировать телемедицинская сеть Министерства путей сообщения, реализованная поверх АТМ-сети Транстелекома, что также обеспечивает высококачественную видеоконференц-связь (ВКС). Она охватывает железнодорожные больницы Воронежа, Екатеринбурга, Нижнего Новгорода, Новосибирска, Саратова, Ростова-на-Дону, Ярославля и других городов. Принципиально важным моментом для развития российской телемедицины является реализация региональных проектов - создание территориальных сетей в Республиках Карелия и Мордовия, в Алтайском крае, Архангельской, Воронежской, Самарской областях и других регионах, что приближает квалифицированную помощь для больных, проживающих в районных центрах. Лечебно-профилактические учреждения отдельных городов (Кириши Ленинградской области, Саров Нижегородской области), активно консультируют больных в федеральных медицинских центрах.

Для отсроченных консультаций, в частности при отсутствии необходимых для организации видеоконференций телекоммуникационных каналов, широко используется электронная почта, предусматривающая пакетный режим передачи данных, при котором не имеет принципиального значения скорость передачи информации. Хотя следует учитывать, что именно диалог врача с консультантом способствует более полному выяснению поставленных вопросов и пониманию сделанного консультантом заключения.

Организация видеоконсультаций

Плановые консультации в России осуществляются: а) на различных этапах диагностики и лечения; б) при решении вопроса о направлении больных в специализированные федеральные центры; в) при проведении послеоперационной реабилитации больных; г) для оценки потребностей в специалистах (при организации выездных бригад); д) в сложных случаях медико-генетического консультирования по прогнозу потомства (при угрозе рождения детей с наследственными заболеваниями).

Как показывает современный российский и зарубежный опыт, далеко не всегда требуется проведение очной консультации и лечения в столичных медицинских учреждениях. Иногда для установления диагноза или выбора метода лечения достаточно однократного или повторного обсуждения клинических проявлений болезни лечащим врачом с коллегами из специализированного центра. Рассмотрим в качестве примера работу телемедицинского центра Московского НИИ педиатрии и детской хирургии, функционирующего с 1998 г. Центр проводит консультации и лекции с нескольких рабочих мест, подключенных как к цифровым ISDN-линиям связи, так и к работающим по IP-протоколу, а также может вести прием на собственную спутниковую антенну. Подавляющее большинство телеконсультаций составляют плановые, т. е. отсроченные, с фиксированным временем проведения (24-48 ч от момента поступления заявки). Экстренные консультации предусматривают всего 10-15-минутный интервал для вызова консультанта. За это время происходит передача необходимых медицинских документов. В отдельных случаях проводится две-три повторные видеоконференции в течение дня. В качестве примера на рис. 2 представлен фрагмент видеоконсультации ребенка с эпилепсией - на экране дисплея электроэнцефалограмма, наблюдаемая консультантом в режиме мониторинга. Телемедицинские консультации проводятся не только для лечебно-профилактических учреждений России (в настоящее время почти 40 городов), но и для других стран (Азербайджан, Армения, Белоруссия, Казахстан, Эстония).   

Рис. 2. Видеоконсультирование ребенка с эпилепсией

В 2001-2002 гг. произошло увеличение обращений по поводу экстренных видеоконсультаций, достигших 10% от общего их числа. В 2002-2003 гг. возросло число консилиумов с участием трех-четырех специалистов. Они составили (по данным МНИИПиДХ) около 10% от общего числа консультаций. При этом случаи госпитализации в институт составляют примерно 20% от всех обращений, что следует рассматривать как высокую эффективность телеконсультирования, так как в остальных случаях уточнение диагноза и рекомендации по дополнительному обследованию и/или лечению позволили оказать помощь больным детям по месту жительства.

К настоящему времени в телемедицине сформировались и специальные направления, определяемые особыми требованиями этих областей, - телехирургия, телеанестезиология, теледерматология, телепсихиатрия, телепатология, телереабилитация. В телепатологии изображения, получаемые с помощью микроскопа с видеокамерой, эксперт может просматривать на экране удаленного компьютера, дистанционно перемещая препарат, изменяя увеличение, выделяя и измеряя объекты (осуществляется в Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П. А. Герцена). В НЦ сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева развивается телехирургическое направление в области дистанционной поддержки центра врачей, производящих сложные инструментальные исследования и операции на сердце и сосудах. В РНЦ хирургии разработана технология, позволяющая не только следить за ходом операции по локальной видеосети клиники, но и наблюдать за ней в онлайновом режиме из других лечебных учреждений.

Работа в чрезвычайных ситуациях

Телемедицина реально встраивается в систему оказания помощи населению (общее количество консультаций исчисляется уже тысячами) и продемонстрировала свои возможности в поддержке врачебных бригад в чрезвычайных ситуациях.    

Рис. 3. Врач Центра медицины катастроф в телемедицинском модуле полевого госпиталя

В 2001-2002 гг. система коммуникационной поддержки телемедицинских консультаций была впервые организована и в течение 9 месяцев функционировала в полевом педиатрическом госпитале (ППГ) в Чеченской Республике. Для этого специалисты МНИИ педиатрии и детской хирургии Минздрава РФ совместно с российской компанией "Вэб Медиа Сервисез" предложили систему экономичного телекоммуникационного взаимодействия, реализованную в сотрудничестве со всероссийским центром медицины катастроф "Защита" Минздрава РФ и Государственным центральным аэромобильным спасательным отрядом (Центроспас) МЧС РФ при участии ВЦ РАН и ОКБ МЭИ. Асимметричный характер обмена информацией (во время консультаций значительно больший объем данных направляется в лечебные учреждения, тогда как обратный поток вопросов к консультантам меньше) явился основой для использования спутниковой системы комбинированного доступа: модемное IP-соединение со стороны ППГ и прямой симплексный спутниковый канал из Москвы до Гудермеса на скорости до 2 Мбит/с. Интерактивное взаимодействие лечащих врачей и консультантов МНИИПиДХ осуществлялось, как и в случаях обычных телеконсультаций, в режиме NetMeeting с использованием общей доски White Board, что позволяло совместно изучать любые графические материалы (ЭКГ, рентгенограммы и др.), нанося поверх них цветные метки диагностической или лечебной направленности для указания наблюдаемых патологических явлений в процессе обсуждения планируемой операции. Оперативно рассматривались не только диагностически сложные случаи (проведены десятки телеконсультаций пострадавших и больных детей), но и лечебно-эвакуационные, а также другие медико-организационные вопросы. Сходным образом позже была построена американская система медицинской поддержки для миротворцев в Боснии в рамках проекта Primetime III, когда консультации пациентов, находящихся в госпиталях Германии и Венгрии, проводились специалистами из медицинских центров США.    

Рис. 4. Антенна телемедицинского пункта полевого госпиталя

Экономические аспекты

Видеоконференции не только эффективны в социальном плане, но и оправданы экономически, в первую очередь за счет сокращения вылетов санитарной авиации. Это подтверждают и зарубежные данные: в Греции до 60% пациентов, проживающих на островах, смогли, не покидая их, получить помощь из центральной больницы на материке после организации для них спутниковой системы телеконсультаций. В России стоимость поездки больного (с сопровождающим лицом) на консультацию в ведущие медицинские центры Москвы превышает стоимость сеанса видеоконференции в среднем в 6-10 раз (для Дальневосточного региона - до 20 раз).

Еще один эффект телеконсультирования - приобретение новых знаний в процессе видеоконференции (на клинических примерах), способствующее повышению квалификации врачей практического здравоохранения, - становится заметен при повторных консультациях больных одним и тем же врачом. Очевидный и важный побочный образовательный эффект телеконсультаций отмечают и зарубежные специалисты в области телемедицины. Кроме того, лекции в режиме видеоконференций читаются в нескольких российских НИИ и вузах с применением различных каналов связи. Они предоставляют удаленному пользователю возможность интерактивного обмена вопросами и ответами, сопровождающегося оперативно демонстрируемыми видеоматериалами. При этом наряду с существенной экономией материальных затрат появляется возможность для врачей сочетать повышение квалификации с основной работой.

Перспективы

Телемедицина являет собой основу для принципиально новых способов предоставления медицинских услуг населению России в условиях всестороннего полноценного обмена необходимой информацией между врачами, научными сотрудниками и организаторами здравоохранения всех уровней. Она обеспечивает движение в направлении сближения стандартов жизни для жителей различных регионов, в том числе труднодоступных и удаленных от медицинских центров, а также при оказании помощи в условиях чрезвычайных обстоятельств.

В перспективе телемедицина может развиваться по следующим направлениям:

- телеконсультации с использованием мобильных систем в труднодоступных районах и в условиях чрезвычайных ситуаций при выборе способов оказания помощи и оценке целесообразности транспортировки больного в специализированное медицинское учреждение;

- телеконсилиумы в режиме многоточечных видеоконференций, т. е. одновременное обсуждение "трудного" больного группой специалистов, находящихся в телемедицинских центрах разных федеральных и межрегиональных медицинских учреждений;

- формирование системы дистанционного контроля состояния в режиме дискретного телемониторинга в отношении определенных профессиональных групп (операторов потенциальноопасных производств и других людей, находящихся в экстремальных ситуациях или подвергающихся сверхвысоким нагрузкам психоэмоционального характера) для предупреждения чрезвычайных ситуаций, которые могут быть вызваны ошибочными действиями персонала в условиях неадекватных реакций организма на внешние воздействия;

- выработка требований (стандартов) на качество передаваемых медицинских изображений с учетом способов их оцифровки и компрессии;

- применение стандартов для подтверждения одинакового качества передаваемых и получаемых видеоматериалов (изображений) телемедицинской консультации;

- выработка единых требований к обеспечению конфиденциальности и защиты информации при телемедицинских консультациях.