ДОРОЖНАЯ КАРТА EWEEK
Вложения клиники Fallon в систему электронных записей и новую инфраструктуру начинают окупаться
Что значит вывести многопрофильное медицинское учреждение на уровень технологий автоматизации XXI века? Для решения этой задачи американской клинике Fallon пришлось произвести большую работу по планированию, найти врачей, обладающих творческой активностью и видением будущего, и затратить 24 млн. долл.
Сегодня медицинский центр, насчитывающий 250 врачей и 20 поликлиник в центральной части штата Массачусетс, развертывает систему управления медицинскими учреждениями от компании Epic Systems, в том числе систему ведения электронных медицинских записей (Electronic Health Record, EHR). Эта система должна сократить объем ручной работы, повысить уровень обслуживания пациентов и сэкономить средства. Но потребовались определенные предварительные усилия, чтобы выйти на уровень, позволивший внедрить подобную систему.
Пять или шесть лет назад клиника Fallon, подобно большинству медицинских учреждений, уделяла мало внимания совершенствованию своей инфраструктуры. В 2002 г. многие ее подразделения все еще работали с локальными сетями Ethernet, объединяющими серверы и ПК с помощью совместно используемых концентраторов (shared-hub). Имелась также небольшая EHR-система собственной разработки. Однако администраторы ИС понимали, что она не обеспечивает того уровня производительности и тех функций, которые могли бы удовлетворить потребности клиники Fallon.
Переход на электронные записи
По мере того как все больше медицинских учреждений начинают использовать EHR-системы, возрастает значение инфраструктуры с точки зрения соблюдения законодательства, безопасности и точности информации. Клиника Fallon также рассчитывает, что внедрение системы Epic позволит уменьшить количество ошибок. Так, например, в одном исследовании, опубликованном 21 июля текущего года, утверждается со ссылкой на данные Института медицины (Institute of Medicine) в Вашингтоне, что в США ежегодно более 1,5 млн. человек страдают из-за ошибочно прописанных лекарств. Тем временем производители ПО начинают подумывать о разработке EHR-систем. Корпорация Microsoft 26 июля сообщила о приобретении ею компании Azyxxi. Данный шаг, возможно, позволит ей составить конкуренцию таким закрепившимся на EHR-рынке игрокам, как фирма Allscripts.
Оборудование, используемое в сети клиники Fallon
"Когда мы начали обсуждать тему внедрения EHR, мы оценили все наше оборудование: от системы телефонии до файл-серверов и серверов печати во всех наших пунктах медицинской помощи, а также связь между ними через локальную и глобальную сети, - сказал Том Хэрроп, менеджер проекта по системам инфраструктуры и управлению сетью Fallon. - Наше оборудование оказалось не в состоянии поддерживать систему электронных медицинских записей независимо от ее производителя. В порядке подготовки к внедрению такой системы мы проделали огромную работу за последние несколько лет, чтобы полностью перестроить инфраструктуру".
Доктор Ларри Гарбер, директор по медицинским аспектам информатики клиники Fallon, выступающий главной движущей силой проекта EHR, имеет большой опыт в использовании компьютеров для повышения эффективности работы врачей. "Мы изучали события, неблагоприятно влияющие на состояние пациентов. И я знаю, что одной из главных причин таких событий является отсутствие нужной информации, когда она необходима, - рассказал д-р Гарбер. - Мы всегда стремимся как можно лучше лечить наших пациентов. Электронные записи позволяют нам предоставлять информацию в том месте и в то время, когда она необходима для наиболее эффективного лечения. Компьютер может производить мониторинг в фоновом режиме. Так что если я что-то упущу, компьютер это заметит".
Несмотря на такие достоинства, которые были быстро признаны и другими ведущими врачами клиники Fallon, цена в 24 млн. долл. заставила д-ра Гарбера зажмуриться.
"Лично я считаю, что эта цифра просто пугает, - отметил он. - Но мы знали, что со временем затраты скорее всего окупятся. Чтобы оставаться конкурентоспособными в наши дни, нужно было пойти на такие издержки. Это то, что необходимо для ведения медицинской практики".
Клиника Fallon занимает лидирующие позиции в данной области, хотя все учреждения здравоохранения вынуждены идти подобным путем. Согласно данным Института медицины, в настоящее время менее 20% врачебных предписаний оформляется в электронной форме. Поэтому, по словам Хеди Коэна, вице-президента некоммерческого Института безопасной медицинской практики, рекомендации таковы, что к 2010 г. все предписания должны выдаваться в электронном виде.
Как отметил Скотт Ландстром, аналитик издаваемого компанией IDC бюллетеня Health Industry Insights, клинике Fallon также удалось увеличить объем страховых возмещений, поскольку растущее число страховых компаний выплачивает страховку за достижение положительного результата лечения. И пояснил: "Участников таких программ страхования направляют в те медицинские учреждения, которые добиваются наилучших результатов, а страховые компании предоставляют им более выгодные условия возмещения расходов".
По словам Сьюзан Пол, директора клиники Fallon по ИТ-инфраструктуре, федеральное правительство США изучает целесообразность закона, который смог бы уменьшить возмещение затрат на медицинское обслуживание при посещении или любом лечении в учреждениях, где отсутствует электронная система ведения медицинских записей. Как рассказал Скотт Ландстром, проект закона штата Массачусетс, предложенный губернатором Миттом Ромни, например, содержит требование, чтобы кардиохирурги публиковали таблицы результатов - сведения о степени успешности проведенных операций.
На фоне таких тенденций и готовности рынка к внедрению EHR-систем клиника Fallon занимает самые передовые позиции в данной области. В прошлом году объем рынка систем электронных медицинских записей достиг 1 млрд. долл. К 2015-му, согласно бюллетеню Health Industry Insights, ожидается увеличение до 4,2 млрд. долл. По утверждению Скотта Ландстрома, это означает ежегодный рост на 15,3%.
Модернизация инфраструктуры
Чтобы обеспечить развитие автоматизированного управления медицинской практикой и EHR-системы, клиника Fallon начала с того, что открыла свой кошелек и приступила к крупномасштабной модернизации инфраструктуры. От совместно используемых концентраторов ЛВС и каналов связи с ретрансляцией кадров (Frame Relay) со скоростью обмена 256 кбит/с она перешла на коммутаторы ЛВС с пропускной способностью 100 Мбит/с и услугу "прозрачная сеть" (Transparent LAN Service, TLS) со скоростью 10 Мбит/с.
Сьюзан Пол:
“Вложения в инфраструктуру проложили
путь к созданию новой электронной
системы медицинских записей”
Клиника Fallon уже применяла коммутаторы и маршрутизаторы Cisco Systems в центре обработки данных. Она решила и в дальнейшем работать на сетевом оборудовании того же производителя и установила коммутаторы Catalyst 3550 на всех своих двадцати площадках. Это позволило предоставить всем пользователям настольных компьютеров коммутируемый доступ в сеть со скоростью 100 Мбит/с.
Одновременно клиника установила в центре обработки данных сдвоенные коммутаторы Catalyst 6509, позволяющие гарантировать высокую доступность EHR-системы. Каждая удаленная площадка, которая подключалась либо к центру обработки данных по каналу Frame Relay со скоростью 256 кбит/с, либо к более крупному офису по каналам T-1, стала использовать услугу TLS компании Verizon, обеспечивающую скорость 10 Мбит/с. При этом в качестве резервных применяются каналы связи компаний Charter Communications и DSCI. На каждой площадке маршрутизатор Cisco подключается к TLS, а коммутатор Cisco - к резервным каналам.
"Мы изучили сеть и постарались устранить как можно больше потенциальных точек отказа, - рассказала Сьюзан Пол. - В центре обработки данных у нас используются сдвоенные коммутаторы. Так что если выйдет из строя какая-то плата или коммутатор в целом, все наши серверы автоматически переключатся на резервное устройство. Кроме того, в другом месте мы строим площадку постоянной готовности для восстановления после катастроф и там создаем копию системы, отслеживающей состояние электронного оборудования. В случае выхода из строя центра обработки данных мы сможем всех сотрудников перевести на эту запасную площадку".
Для обеспечения безопасности информации клиника Fallon установила резервные брандмауэры Cisco PIX (Private Internet Exchange) и систему предотвращения вторжений, также производства Cisco. Кроме того, на каждой площадке установлена система обнаружения вторжений с открытым исходным кодом, которая передает данные мониторинга и тревожные сообщения на консоль Cisco.
Чтобы все пользователи, которых насчитывается до 1,3 тыс. человек, смогли получить доступ к приложению, клиника решила установить систему Epic на специально созданной серверной ферме из 24 компьютеров с ПО компании Citrix Systems. "Мы хотели быть уверены, что никакое другое приложение не повлияет на доступность системы Epic", - подчеркнула Сьюзан Пол.
СУБД Cache| компании InterSystems, обеспечивающая работу приложений Epic, установлена на сервере Hewlett-Packard HP Integrity rx7620 с десятью процессорами Itanium и 20 Гб ОЗУ. Для обеспечения избыточности сервер, работающий под управлением HP-UX, организован в виде кластера, который подключен по каналу Gigabit Ethernet к сети хранения EMC Clariion и коммутатору Cisco Catalyst 6509.
Как объяснила Сьюзан Пол, служба подготовки отчетов Epic размещена на другом сервере - Integrity 7620, имеющем соединение с сетью хранения: "Это гарантирует, что никакая подготовка отчетов не отразится на работе системы Epic".
С помощью EHR-системы д-р Роберт Кавано (слева)
и менеджер медицинской практики Чарльз Браун
добиваются более эффективного,
безопасного и непрерывного лечения
Клиника Fallon заменила также 1,6 тыс. ПК, которые будут использоваться исключительно для доступа к системе Epic. Эти ПК имеют процессоры с тактовой частотой 1,8 или 2,3 ГГц. Они установлены в каждом пункте медицинской помощи и в офисах на всех двадцати площадках клиники. К концу года в каждом смотровом кабинете будет ПК для быстрого доступа врачей к историям болезней.
"Система Epic включает средства обмена информацией, с помощью которых врач может предоставить пациенту подробные сведения о состоянии его здоровья и то, как на нем отразилось лечение, - рассказала Сьюзан Пол. - Кроме того, в прошлом году мы установили рентгеновскую систему, работающую без использования пленки. Теперь врач может продемонстрировать пациенту его рентгеновские снимки в электронной форме".
По словам Сьюзан Пол, руководители клиники предполагали оснастить всех врачей планшетными ПК, но затем пришли к выводу, что эта технология еще не готова для широкого применения, а система Epic в настоящее время не является "дружественной" для планшетов. "Планшеты не предназначены для частых подключений к сети и отключений от нее. Мы исходим из того, что за год они должны подключаться 10 тыс. раз, и совсем не уверены, что они это выдержат. Они все еще слишком массивны, чтобы их можно было переносить из одного смотрового кабинета в другой, и срок работы от батарей пока недостаточен", - сказала она.
Приоритет - управлению
Вопросы управления новой EHR-системой не были забыты, как это часто случается при развертывании многих новых приложений.
"Когда было принято решение о переходе на электронные записи, мы понимали, что не сможем по-прежнему ограничиваться пассивным мониторингом этой системы, - отметил Том Хэрроп. - Нашей целью было вести мониторинг, чтобы поднять тревогу прежде, чем пользователи столкнутся с проблемами и начнут их устранять. Мы хотели сократить количество звонков в службу технической поддержки".
Еще до установки ПО Epic информационная служба клиники Fallon составила список требований, предъявляемых к управлению, подготовила описание системы управления, адресованное производителям управляющего ПО, и произвела тщательный отбор соответствующих инструментов.
Прогноз развития рынка EHR-систем
для медицинских учреждений
Хотя свои предложения представили несколько крупных производителей систем управления для предприятий, в том числе BMC Software, HP и CA, клиника отдала предпочтение небольшой компании Heroix, выпускающей средства мониторинга работы приложений и производительности системы - eQ и Longitude.
"Они были существенно дешевле, чем другие, в значительной мере покрывали наши потребности и обладали простотой установки", - пояснил Том Хэрроп. Выбор пал на инструмент eQ, использующий программы-агенты, и Longitude, работающий без помощи агентов, поскольку они позволяют операторам вести мониторинг всех систем, связанных с ПО Epic, - даже тех, которые содержат конфиденциальную информацию и на которые поэтому нельзя устанавливать активные программы-агенты.
"Мы помещаем агенты на те системы, что должны выдавать подробные данные, и таким образом осуществляем мониторинг. Longitude мы обычно используем для подготовки отчетов от случая к случаю или когда нам нужно быстро составить о чем-то общее представление", - подчеркнул Том Хэрроп.
ПО Heroix, уже использовавшееся в клинике для управления другими серверами, такими, как почтовые серверы Microsoft Exchange, проявило себя с наилучшей стороны.
"Мы узнаем о проблемах прежде, чем их заметит конечный пользователь, - отметила Сьюзан Пол. - Система рассылает на пейджеры наших инженеров сообщения о наиболее серьезных проблемах, направляет нам информацию о нарастающих проблемах, например если на одном процессоре запущено слишком много процессов. Она перезапустит остановленные сервисы на сервере и известит нас об этом".
Система электронных записей в действии
Когда модернизация инфраструктуры достигла определенного уровня, другая команда клиники Fallon в начале 2005 г. приступила к планированию развертывания системы Epic. Для реализации этого проекта была набрана группа, которая прошла подготовку и сертификацию по этому продукту. А компания Epic Systems сформировала собственную команду, состоящую из специалистов по технической поддержке и системных интеграторов, чтобы оказывать помощь в развертывании. Оба коллектива совместными усилиями составили план реализации проекта, а затем провели встречу со всеми заинтересованными лицами, включая врачей и медсестер, чтобы вникнуть в детали потока работ, который должен быть автоматизирован с помощью системы Epic.
Электронная рентгенология позволяет врачам знакомиться
с результатами обследования в любом месте, где есть компьютер
"Вы должны составить описание потока работ, используемого при каждом посещении пациента, - рассказал Ричард Морел, директор по развертыванию ПО Epic в клинике Fallon. - Кроме того, нужно ввести потоки работ в систему Epic, чтобы данные могли передаваться в электронной форме, разработать проект производственной системы, а затем приступить к обучению персонала, собственно развертыванию и оказанию технической поддержки".
Первая фаза развертывания - ввод в эксплуатацию системы управления врачебной практикой - была пройдена в апреле, когда сотрудники информационной службы с помощью консультантов из Epic Systems установили биллинговую систему Epic Resolute, программу регистрации пациентов Prelude и программу календарного планирования Cadence. Вторая фаза - развертывание собственно EHR-системы под названием Epicare - разделена на три этапа. Первый - отправка запросов в лабораторию и получение результатов - был реализован в мае, когда имевшиеся данные были переведены в систему Epic.
"Одной из самых удивительных вещей в нашей работе я считаю тот факт, что большинство организаций, обращаясь к электронным записям о пациенте, обнаруживают, что они пусты, - отметил д-р Гарбер. - А мы с первого дня использования электронных записей видим перечень прописывавшихся лекарств, информацию о наличии аллергии, результаты лабораторных исследований, данные рентгенологии и результаты лечения за последние 22 года".
Второй этап, на котором реализуются передача телефонных сообщений и выдача врачебных предписаний в электронной форме, начался в июне текущего года. Ожидается, что он будет завершен в ноябре. На данном этапе предусматривается перенести в систему Epicare сведения о выписанных в прошлом лекарствах. Новые сведения о лекарствах также будут доступны через Epicare.
| Постепенное продвижение вперед Краткая хроника успехов клиники Fallon
2001 г. На встрече с более чем сотней врачей и сотрудников клиники выявлены имеющиеся проблемы. Для их преодоления решено внедрить EHR-систему Июнь 2002 г. Созданная в клинике комиссия по изучению применения ИТ в здравоохранении производит оценку затрат и выгод, связанных с внедрением EHR-системы, и определяет наиболее подходящую систему. Комиссия формирует консультативный совет по внедрению, состоящий из 70 врачей и сотрудников клиники, а также первую консультативную группу, призванную помочь в выборе производителя EHR-системы Июль 2003 г. Наблюдательному совету клиники представлено адресованное поставщикам описание системы и результаты изучения полученных предложений Октябрь 2003 г. - сентябрь 2004 г. Заменены 1,6 тыс. ПК. Модернизирована локальная сеть - вместо совместно используемых концентраторов установлены коммутаторы на 10/100 Мбит/с Октябрь 2004 г. Установлен факс-сервер RightFax компании Captaris (интеграция с системой Epic запланирована на июнь 2006 г.) Май 2005 г. - март 2006 г. Сеть Frame Relay заменена сетью TLS на 10/100 Мбит/с. Создана резервная сеть Август 2005 г. Установлен сдвоенный коммутатор Октябрь 2005 г. Установлена и настроена серверная инфраструктура системы Epic Ноябрь 2005 г. Установлено и настроено ПО системного и сетевого управления фирмы Heroix для осуществления мониторинга, рассылки тревожных сообщений и выявления тенденций Октябрь 2004 г. - март 2006 г. Проектирование, построение, ввод в эксплуатацию и тестирование системы Epic Апрель 2006 г. Система управления врачебной практикой заменена модулями Cadence, Prelude и Resolute производства компании Epic Июнь 2006 г. - ноябрь 2006 г. На всех площадках клиники поочередно внедряется система трансляции телефонограмм и обработка данных рентгенографии без использования бумаги Август 2006 г. Завершено развертывание системы Vignette Document Imaging и начинается сканирование архива бумажных медицинских записей Февраль 2007 г. - октябрь 2007 г. Полная замена бумажных медицинских записей на EHR-систему компании Epic Systems поочередно на всех площадках при оказании первой помощи, затем по всем направлениям медицинской деятельности |
"Модуль Epic, предназначенный для передачи сообщений по телефону, позволяет медицинскому персоналу принять телефонный звонок, адресованный врачу, и ввести его в систему. Затем этот звонок поступает в почтовый ящик врача, который может на него ответить, - рассказала Сьюзан Пол. - Врачи имеют возможность выдавать предписания в электронной форме, а система передаст их фармацевтам по факсу. Фармацевт может позвонить или проинструктировать младший медицинский персонал, как лечить пациента. Все это в электронной форме. Прежде все делалось вручную".
По словам Ричарда Морела, третий и наиболее продолжительный этап, по завершении которого все сведения можно будет получить в смотровом кабинете, будет осуществляться с начала 2007 г.
Ожидается, что система даст многочисленные преимущества. Как считает Сьюзан Пол, даже за то короткое время, когда стала использоваться система управления врачебной практикой, клиника Fallon "убедилась, что платежи начинают поступать значительно быстрее, а задержки их сокращаются". Кроме того, система дает возможность упростить потоки работ, оперативнее получать более полную информацию для совершенствования процессов принятия решений, уменьшить число ошибок и в конечном итоге снизить затраты.
Снижение затрат
В общем случае пациенты выигрывают от применения EHR-систем благодаря сокращению количества врачебных ошибок. В итоге достигаются лучшие результаты, а пациенты получают более эффективное лечение. "Это означает, что они, возможно, смогут раньше покинуть больницу, - пояснил Барри Хайеб, директор по исследованиям компании Gartner Healthcare Group. - Вы совершенствуете обмен информацией между всеми заинтересованными сторонами. Во многих случаях требуется несколько дней, чтобы информация дошла до личного врача. Теперь, когда информация может передаваться в электронной форме, исчезают задержки, пробелы и ошибки".
"С помощью электронных медицинских записей специалист получает доступ к сведениям об основном лечении, когда и где оно ему необходимо. Это спрямляет загадочные пути движения информации", - добавил Ричард Морел.
Усовершенствования, внесенные в EHR-системы такими производителями, как Epic Systems и Cerner, позволяют гораздо быстрее использовать на практике результаты исследований. Эта концепция, получившая название "лечение на основе показаний" (evidence-based medicine), может помочь врачам в принятии решений.
"Например, когда они вводят врачебное предписание, система проверит это предписание и выдаст сообщение: "Вы знаете, что существует другое лекарство, которое дает лучший результат, а стоит наполовину дешевле?"", - рассказал Барри Хайеб.
И продолжил: "Что касается неправильного лечения, то 80% подобных случаев вызвано различными ошибками или упущениями, связанными, например, с тем, что врач забыл что-то сделать или была допущена оплошность. Это как раз ситуации, когда информационные системы достигают теперь такого уровня развития, при котором они могут действительно совершить прорыв и обеспечить безопасность медицинской практики".
Система в целом себя окупит, хотя и не сразу. Клиника Fallon рассчитывает в течение семи лет экономить ежегодно примерно 6 млн. долл. за счет снижения расходов, связанных с копированием и оформлением на бумаге медицинских записей, страхованием от врачебных ошибок, оплатой первичного осмотра и процедур, закупкой бумаги, управленческими расходами и оплатой курьеров, а также благодаря снижению количества необоснованных претензий.
Будучи первопроходцем, клиника Fallon получила преимущества по сравнению с другими медицинскими учреждениями, которые по-прежнему работают с бумагами, хотя это и потребовало от нее больших усилий. По данным IDC, такие организации в среднем тратят на ИТ около 3% своих доходов. А клиника Fallon в период развертывания системы Epic расходует на те же цели 13%. Но клинике и ее пациентам предстоит пожинать плоды.
Однако д-р Гарбер уверен: "Нас это не обескровит. Для нас это не смертельно. Но мы оказались во главе движения врачей, переходящих на новую форму медицинского обслуживания".
