Современная клиника без информации - не жилец
Проекты
Те, кто берется за информатизацию медицинского учреждения, обнаруживают большой “слоеный пирог” проблем (которые и сформулировать-то зачастую трудно) - от научно-теоретических до эксплуатационных. Информационная неразбериха, исторически сложившаяся в медицине, и слабая формализованность технологии лечебно-диагностического процесса не позволяют перенести в медицину решения, найденные для других отраслей. Потому толкучки на этом, потенциально объемном и очень важном для обеспечения качества медицинской помощи рынке (в отличие, скажем, от рынка бухгалтерских программ) пока не наблюдается. Толкучки нет, а движение есть. О направлении и перспективах этого движения мы и решили поговорить с одним из первопроходцев.
Года три назад американский Эксимбанк выделил под гарантии российского правительства кредит для закупки оборудования для нового комплекса зданий НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко (Москва). Турецкие строители должны сдать его к июлю 1997 года. Основные параметры объекта: 300 коек в первой очереди комплекса, 13 операционных, 1200 сотрудников, работающих в 40 подразделениях (из них 10 - основные нейрохирургические отделения).
Компьютерами НИИ нейрохирургии не удивишь - их в институте уже сейчас более 100, работают две небольшие локальные сети. Поскольку главный врач НИИ Л. Ю. Глазман и другие руководители института не понаслышке знают, как обстоят дела в ведущих мировых клиниках, вопроса: "Зачем нужна информатизация?" у них не возникает, остается вопрос: "Как ее осуществить?".
Документов в клинике ведется много - истории болезни и специальные карты, регистрационные журналы, картотеки, заявки на проведение исследований, заполненные бланки с результатами исследований и т. д. Сама история болезни - достаточно сложный и слабо структурированный информационный конгломерат текстовых, графических (например, рентгеновские снимки) и табличных данных. Идея создания компьютерной истории болезни не нова, были ее реализации на СМ ЭВМ еще лет 15 назад. В 1992 году известная конверсионная фирма взялась за решение этой задачи на ПК. Люди, никогда ранее не связанные с медициной, обещали получить результат через полгода. Кавалерийская атака сорвалась, но идея осталась.
М. Шифрин: “Мы настаивали на том, что надо с самого начала замахиваться на полномасштабную информационную систему, охватывающую все стороны жизни института. Что даст единая информационная среда? Во-первых, высокое качество документирования лечебного процесса, во-вторых, оперативность передачи информации. Кроме того, руководство института надеется, что электронная система позволит повысить дисциплину заполнения истории болезни.
Современная клиника, извините за каламбур, не жилец без полной и достоверной информации, а следовательно, и без новых информационных технологий. Мы начали всерьез этим заниматься в 1994 году. За два года силами медико-математической лаборатории (10 человек) провели первичное информационное обследование института. В результате появилась концепция разработки единой автоматизированной информационной системы, были определены основные функциональные задачи и место информационных технологий в решении этих задач”.
Формализовать процесс оказалось непросто. Мешали и ограничения, накладываемые условиями кредитования (закупить оборудование можно, а потратить средства на консалтинг нельзя). И все же в начале 1995 года был объявлен конкурс на проектирование единой информационной системы института. Свои предложения по сетевым решениям, разработке и закупке программного обеспечения представили такие фирмы, как Digital (имеющая опыт проектирования систем для госпиталей, в частности во Франции и Финляндии), IBM, HP (последняя передала свои права фирмам IBS и AviComp Services AG).
Медицинские системы масштаба клиники (или даже отделения) весьма сложны, и поэтому для них нужны специальные технологии проектирования. Разработчикам приходится заниматься не только автоматизацией документооборота, но также выявлением и формализацией самой технологии лечебно-диагностического процесса. К тому же организация лечебного процесса сильно различается в разных клиниках, так что нереально просто перенести к себе АРМы, или какую-то производственную систему типа R/3, или даже медицинскую систему, разработанную для другой клиники.
Система должна быть разработана специально для данного медицинского учреждения либо создана на основе очень гибкой инструментальной среды, учитывающей особенности медицинской информации. Наверное, можно было использовать медицинскую версию системы R/3 или Reuters Health System Template, но специфически российские сложности работы с зарубежными партнерами вынудили отказаться от такого варианта - независимо от приемлемости технологических решений.
М. Шифрин: “Я понимал, что кто бы ни взялся делать собственно сеть, она будет работать. Проблема в другом - чтобы твоим партнером стала фирма, к которой можно будет обратиться с любым вопросом (какого бы оборудования или программ он ни касался). На первый план выдвигались эксплуатационные требования, в том числе простота подключения к сети как имеющегося, так и нового оборудования (компьютерного и медицинского).
Мы боялись очутиться в кабальной зависимости от замкнутого мира чьих-то технологий, пусть очень хороших”.
Нужны не лучшие элементы, а лучшее комплексное решение с учетом перспектив его развития. Первыми, с кем сотрудники медико-математической лаборатории нашли взаимопонимание в этом вопросе, были С. Мацоцкий, С. Побежимов и Е. Веселов из IBS. На первом этапе конкурса IBS представила очень подробное сетевое решение, а программного как такового не было. Но представители IBS активно интересовались, в чем их ошибки, изъявляли готовность их исправить, хорошо шли на контакт, с пониманием относились к изменяющейся финансовой ситуации.
Большие западные компании не очень поворотливы - любое мало-мальски серьезное решение никто в российских представительствах на себя не берет, все вопросы отправляются на согласование в центральный офис, это занимает иногда по нескольку недель. Руководители же IBS прекрасно понимали, - рынок медицинских систем в России только зарождается, - надо рискнуть и вложить в него и деньги, и интеллектуальный потенциал.
Пока планируется, что кластер из двух RISC-компьютеров фирмы IBM будет использоваться в качестве сервера БД. Структурированная кабельная сеть будет обслуживать ЛВС, учрежденческую АТС (около 1200 универсальных розеток) и пейджинговую систему докторской вызывной сигнализации. Выбрана архитектура сети с коллапсированной магистралью на базе коммутаторов-3Com. Архитектура подготовлена к переходу на АТМ-технологии. Основой кабельного хозяйства станет оборудование MOD-TAP. В качестве операционной системы выбрана AIX, определена базовая СУБД - Oracle, планируется обеспечить всего около 400 рабочих мест. Прикладные модули разрабатываются специалистами IBS. И все вопросы по системе будут тоже адресоваться IBS.
Уникальность нынешней ситуации в том, что заказчикам, проектировщикам и разработчикам не нужно выводить “родимые пятна” истории - здание еще не построено, кабели не проложены. Поэтому макетирование системы производится и на территории IBS, и на территории самой медико-математической лаборатории НИИ нейрохирургии, и в одном из отделений института. Первые модули будут введены в действие уже 1 января 1997 года.
Проект этот тяжелый, трудоемкий, сравнительно небольшой по деньгам, но IBS в нем заинтересована. И потому не будет цепляться за каждый формальный “крючок”. У западных же фирм, если написано 2,87, значит, 4,12 уже никак нельзя обеспечить. Не сбросишь со счетов и отработку новых факторов, которые неизбежно будут возникать, - при работе с западной компанией она потребует новых контрактов, новых подсистем (а приглашение специалистов из-за рубежа обходится примерно в 1000 долларов в сутки на человека).
М. Шифрин: “По договору с IBS НИИ нейрохирургии получит не только современную сеть, но и на редкость гибкую программную систему, дающую возможность тонкой настройки на наши потребности - создания структур типа баз данных по ходу дела, по мере надобности (Е. Веселов называет эту концепцию "динамическим структурированием" - такие системы лежат как бы между фактографическими и полнотекстовыми). IBS вторглась в новую для себя область, в медицину, и работаем мы с ними в тесном контакте. С их стороны нет никакого навязывания ("вот наша методика, берите, пользуйтесь"), они отходят от своих канонов, понимая, что имеют дело с крайне неформализованной областью, с которой нельзя обращаться так же, как с бухгалтерскими или финансовыми системами, и взваливают на себя массу дополнительных забот”.
И хотя реализация проекта идет полным ходом, не утихают теоретические (с практическим уклоном) споры. Так, Евгений Веселов считает, что медицинскую область с точки зрения документирования лечебного процесса можно описать конечным количеством параметров, имеющих глобальный контекст. “Мешок” с неструктурированными данными структурируется “взглядом”, выхватывающим то, что надо. Можно добавить свои данные в этот “мешок”, разрешить или не разрешить их просмотр кому-то другому. Структуры, таким образом, возникают не заранее, а тогда, когда мы на них начинаем смотреть.
У Михаила Шифрина (вслед за И. М. Гельфандом) другой подход. Он считает, что язык описания любой живой системы должен быть адекватен целям вашей работы. Для сложных систем невозможен единый глобальный язык описаний, единая формализация. Новая задача требует построения нового языка, и предлагаемый Е. Веселовым механизм дает долгожданную компьютерную поддержку для многотрудного процесса построения такого языка. Возможно, в конце концов окажется, что противоречия здесь нет - просто речь идет о разных задачах (решение научной проблемы и заполнение истории болезни), а предлагаемая система позволит каждому пользователю настроить ее адекватно своим целям.
Супергибкость не очень хороша - у каждого врача своя точка зрения, и потом очень трудно будет получить общую статистику из слабоуправляемой мешанины. С другой стороны - если административно зафиксировать некоторый набор форм, система станет неудобной и вся информация уйдет в “примечания”, в свободные тексты. Поэтому нужна разумная середина - врачу должно быть удобно и приятно пользоваться этой системой, вместе с тем должна быть введена четкая унификация данных по клинике, дающая возможность сбора статистики.
Когда первая очередь системы заработает, можно будет (тут заказчики и разработчики едины во мнениях) поставить следующую задачу - моделирование не конкретных медицинских параметров, а информационного поля, которое будет наполняться не только данными, но и содержанием, системой взглядов. То есть от системы, которая в основном предназначена для фиксации информации можно будет перейти к системе, основанной на знаниях и обеспечивающей поддержку принятия решений.
Игорь Альтшулер
К Игорю Альтшулеру можно обратиться по адресу: igor@igor.kis.nnov.su.
Михаил Шифрин заведует медико-математической лабораторией НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН с 1992 года. Ученик И. М. Гельфанда, он долгое время работал в Институте прикладной математики АН СССР, проблемами медицинской информатики занимается с 1976 года.
Так что в центре событий оказался человек опытный
Основные задачи, которые планируется решить с помощью информационной системы НИИ нейрохирургии
- Документирование лечебно-диагностического процесса
- Хранение и передача графической информации (в частности, рентгеновских снимков)
- Ведение архивов медицинских документов
- Регистрация и управление потоками больных
- Сбор и обработка учетно-статистической информации
- Информационно-библиографическое обеспечение научных исследований
- Подготовка печатно-иллюстративной продукции
- Внутренние и внешние коммуникации
- Информационное обеспечение управления и хозяйственной деятельности
