Как оценивать МИС

ОПЫТ

У меня в кармане гвоздь. А у вас?

Агния Барто

Медицинских программ появляется все больше. Термины "МИС", "АРМ", "Электронная история болезни" уже постоянно на слуху. Разработчики сообщают о достоинствах сделанных ими программ. А главные врачи помалкивают. Что увидели они в автоматизации? Пресловутое "облегчение" для медперсонала? Принципиальное изменение способов управления? Путь к существенному улучшению медицинской помощи? Или средство оптимизации расходов? Об этом можно узнать только от конечных пользователей. Но их мало, и они пока плохо ориентируются в возможностях компьютеризации. Значит, ждать ответа на поставленный вопрос придется еще долго.

Но что мешает самим разработчикам описать свои продукты так, чтобы было понятно, на что эти продукты способны? Вообще с этого и надо бы начинать - с описания средства автоматизации, а не с результатов, которые даст его применение. Результаты могут быть разными в зависимости от мастерства тех, кто берет инструмент в руки. Свойства же самого инструмента неизменны, и именно они - первое условие результативности. На этом и следует основывать первоначальную оценку программных продуктов, в том числе и сравнительную.

Кот в мешке

Что же сегодня может узнать потенциальный пользователь о той или иной системе? Общие утверждения о пользе автоматизации и освобождении врача от рутинных процедур - вовсе не то, что нужно главному врачу, чтобы решиться на ответственный шаг.

Принципиальные истины бесспорны, но дьявол - в деталях. А много ли можно понять из рекламных проспектов, журнальных статей и даже руководств пользователя, доступных широкой аудитории? В деталях излагаются только технические характеристики - то, в чем знают толк программисты, но далеко не то, что в первую очередь интересно медику.

Медику надо знать, как автоматизация впишется в систему его работы, с помощью каких приемов и на какой информационной основе компьютерные программы будут способствовать его деятельности. Без этих сведений отношение к предлагаемому продукту - как к коту в мешке: либо рискнуть, либо отказаться. И пока острой необходимости нет, чаще отказываются.

Проблема еще и в том, что сами вопросы медицинских работников надо четко сформулировать. Нужно выработать начальные требования к автоматизации лечебно-диагностического процесса (ЛДП) с позиции пользователей, определить некоторый минимум не технических, а содержательных и эксплуатационных свойств, которым должна обладать автоматизированная система. Тот минимум, который позволяет ей вторгаться именно в медицинскую практику.

Для чего проводится автоматизация? Какими свойствами должна быть наделена система, чтобы соответствовать своему назначению? Каким содержанием ее следует наполнить? Отвечать на такие вопросы я могу только на основе собственного опыта: "У меня сделано вот так!" Субъективно? Конечно. Но как раз субъективность предполагает ответственность за суждения, а рассуждать о новшествах в медицине надо ответственно. Богатая пища для оппонентов? Так ведь сегодня именно это и требуется.

Детские вопросы

Начнем с простых, житейских вопросов, которые должен задать разработчику главный врач, выбирая для себя средства автоматизации. Не беда, что своей наивностью они могут вызвать усмешку у просвещенного специалиста: детские вопросы фундаментальны. Они о том, что такое "хорошо" и что такое "плохо". И поэтому они требуют ответа. Итак, попробуем.

Электронная история болезни - вместо традиционной или в дополнение к ней? Хороша только та автоматизация, которая полностью освобождает врача от необходимости вести обычную ("бумажную") историю болезни. Любой другой вариант плох: врач не должен работать сразу в двух информационных системах. В то же время должна оставаться возможность при необходимости напечатать историю болезни в ее традиционном виде - для консультантов и экспертов, для подписи и сдачи в архив, для представления в различные инстанции и т. п., вообще для совместимости с внешним (еще не автоматизированным) миром.

АРМ врача - специализированный или универсальный? Для автоматизации ЛДП приемлем только универсальный АРМ, такой, чтобы им мог пользоваться для своих целей любой специалист и руководитель любого уровня.

Конечно, универсальность предполагается в пределах основных типов врачебной деятельности. Для поликлиник нужен один универсальный вариант, для стационаров - другой. Но различия между ними должны быть лишь такими, которые оправданны спецификой этих учреждений. Не более того. Как бы ни менял врач место работы и специализацию, в какой бы кабинет или ординаторскую ни зашел руководитель, за компьютером они должны оказываться в одной и той же информационной обстановке.

На кого ориентирована автоматизация? На лечащего врача? Заведующего отделением? Главного врача? Медицинского статистика? Правильный ответ - на всех перечисленных участников ЛДП. А также на медицинских сестер. Система должна предлагать каждому из них такой полный набор функций, который соответствует его целям и задачам. Плохо, если это не так.

Можно ли вводить систему поэтапно? Главному врачу надо предоставить возможность автоматизировать не сразу все учреждение, а его отдельные подразделения. Это значит, что вводимая система должна быть модульной и информационно совместимой с традиционно принятой.

Обязательна ли с самого начала сеть? Большинство разработчиков отвечает утвердительно. Я - не с ними. Безусловно, сеть важна и нужна. Но если ориентироваться на реальную жизнь, то стоит предусмотреть вариант, когда сети в учреждении еще нет или она введена частично, а на автоматизацию главный врач уже решился. Возможность обмена информацией между рабочими местами не только по сети, но и с помощью дискет или флэш-карты - это хорошо. Она делает систему более доступной и устойчивой к разным техническим неприятностям.

Нужны ли особые "ИТ-специалисты"? Вот уж и новый термин появился. Лишний и не безвредный. Он создает ложное впечатление, будто для автоматизации надо обзавестись штатом особых работников. Подобное условие снижает достоинства системы. Конечно, нужен сотрудник, чтобы опекать компьютеры и выполнять функции системного администратора. Но и только. Все остальные заботы о функционировании программ не должны требовать специального образования. Их вполне могут взять на себя освобожденные от трудоемкой счетной работы медицинские статистики. И нет никакой необходимости называть их по-новому. Если уж так хочется, то "ИТ-работники" - это все медики, которые используют ту или иную информационную технологию.

Базовое медицинское содержание

Работа врача с информацией о пациенте - это прежде всего описание состояний и событий, их осмысление и принятие решений. Работа руководителя и организатора - это обобщение и анализ тех же состояний, событий и решений, а затем - принятие решения о необходимой коррекции ЛДП.

Автоматизация должна способствовать этой работе. Надо показывать, насколько она к этому готова. И описания, и решения в медицине вовсе не произвольны и не аморфны - они лишь чрезвычайно многообразны. Для описаний существует профессиональный язык, системы терминов и понятий, правила изложения. Все множество вероятных событий известно медицинской науке заранее, ею же диктуются все умозаключения. Использует ли автоматизация это богатство? В какой мере? Как ставит его на службу пользователю? Ответы на такие вопросы могли бы и вправду характеризовать медицинскую систему. Автоматизация потому ведь и нужна, что с сегодняшними объемами информации уже не совладать средствами памяти, а для работы на современном уровне медику нужно все, здесь и сейчас. Со старыми информационными технологиями это невозможно.

Оставим на будущее автоматизацию врачебного рассуждения (алгоритмы действий врача). Это особая область, в которой я много проработал и знаю, что это вполне реализуемо (см. Тавровский В. М. Лечебно-диагностический процесс. Теория. Алгоритмы. Автоматизация. - Тюмень, 1997.- 318 с.).

Обратимся к первооснове - профессиональному языку медика. Интеллектуальные возможности человека отталкиваются от освоенного словарного запаса. Но то же самое относится к компьютерной программе. Огромное количество терминов, понятий, наименований и стереотипов изложения - как они используются в программном продукте, предназначенном для медицинского работника? Может ли врач общаться с программой на своем языке? Знает ли она этот язык? Обогащает ли его, повышает ли его культуру, уточняет ли понятия? С кем мы имеем дело в ее "лице" - с эрудитом или людоедкой Эллочкой?

Характеристики перечисленных свойств программного продукта важны еще и потому, что они предполагают количественные оценки, позволяют многое сосчитать, а значит, и сравнить. Тем не менее в публикациях о медицинских системах что-то не видно таких характеристик. Остается учинить смотр собственному произведению. Так я и поступил. И вот что из этого вышло.

Базовую информацию составляют системные и местные справочники, шаблонные тексты. Слово "справочники" не должно вводить в заблуждение. Справочник в автоматизированной системе служит не для получения справки (что, конечно, тоже возможно), а для того, чтобы быстро найти нужный текст и щелчком мыши или нажатием клавиши ввести его в историю болезни.

Очень важно, что справочники - это способ классификации огромного разнообразия сведений, которыми повседневно оперируют медики. Тем, насколько развита система справочников, определяется и способность программы облегчить рутинную работу врача, и многообразие комплексной обработки данных для самых разных потребностей.

Системные справочники в том варианте, которым я располагаю и который считаю достаточным, представлены в табл. 1. Как видите, их уже больше сорока.

Таблица 1. Системные справочники АСУ ЛДП

Вот с этого хозяйства и начинается характеристика медицинского содержания системы. И общее количество справочников, и их наименования, и число элементов в каждом из них - чем это не критерии?

Степенью полноты системных справочников определяется необходимая интенсивность взаимодействия пользователя с разработчиком (тоже немаловажная характеристика). Жизнь вынуждает развивать эти справочники, а делать это должен только разработчик, иначе через некоторое время разные учреждения при одной системе перестанут понимать друг друга. Значит, чем полнее системные справочники изначально, тем меньше зависимость пользователя от связи с разработчиком.

Все это вполне доступно пониманию и опытного специалиста, и неискушенного потенциального пользователя. Почему бы не опереться на такие характеристики при выборе варианта автоматизации?

Экранная форма системного справочника “Консультанты”. При вводе текущей даты нажатием клавиши “+”

назначение на консультацию попадает в историю болезни пациента, а приглашение врачу - на экран его компьютера

Местные справочники системы составляются и поддерживаются пользователем, это вполне может делать медицинский статистик, для которого и предназначается функция ведения справочников. Их число уже достигает десяти, это, например, справочники:

- врачей (всех врачей учреждения);

- заместителей главного врача - начмедов, кураторов определенных отделений;

- отделений стационара и подразделений поликлиники (наименование, профиль, номер, планово-экономические характеристики);

- улиц города и районов края или области;

- субъектов медицинского страхования;

- всех медицинских учреждений города;

- населения (численность, состав) врачебных участков и некоторые другие.

Для комплексной обработки данных имеет значение и структура справочников - что содержится в каждой их строчке, кроме наименования, какие возможности для анализа они обеспечивают. Углубляться в эти детали здесь неуместно, но надо подчеркнуть, что именно от них зависит составление официальных отчетов, целевых списков, разнообразных аналитических таблиц.

Наконец, полезно знать, как система оснащена шаблонами текстов, которые врач может вставлять в историю болезни и легко приспосабливать для конкретной ситуации (табл. 2). Чем больше вариантов предусмотрено заранее, тем ближе шаблон к конкретной ситуации и тем меньше надо доделывать врачу.

Таблица 2. Текстовые шаблоны

Разумеется, имеет значение и качество этих шаблонов. Их содержание должно быть получено от квалифицированных специалистов. Необходима и литературная редакция. Наконец, особенно важна техническая редакция, чтобы минимизировать работу врача с клавиатурой: фразы нужно построить так, чтобы не надо было менять родовые и падежные окончания, чтобы бросалось в глаза то, что следует заменить конкретными числами, чтобы по преимуществу требовалось не добавлять недостающее, а удалять лишнее и т. п.

Итак, почему бы не описывать и не оценивать медицинскую систему подобными перечнями и количественными значениями? Я вовсе не утверждаю, что приведенное - образец, но за неимением другого его можно взять за точку отсчета для сколько-нибудь конкретных суждений о программном продукте.

Выходные формы

Если базовое медицинское содержание достаточно полно, то бедность выходных форм - разнообразных таблиц и списков - не беда. Их всегда можно нарастить. Тем не менее желательно иметь побольше с самого начала. Разумеется, программа должна формировать все официальные (утвержденные Минздравом или Госкомстатом) учетные и отчетные формы, которые основываются на данных о пациентах, то есть на поликлинических и госпитальных историях болезни. Это - тот минимум, без которого система дефектна. Перечни соответствующих статистических форм легко составить, не буду здесь занимать ими место.

Но не менее важны аналитические формы для углубленного ретроспективного анализа и оперативного слежения за ходом лечебно-диагностического процесса. Не могу согласиться с теми авторами, которые создают для пользователя функции-конструкторы: пусть, мол, каждый сам делает себе любые формы. Во-первых, кто же из врачей будет этим пользоваться? Нужны ведь и время, и фантазия, и определенные навыки. Во-вторых, таким приемом на корню губится идея единства автоматизации разных учреждений. В-третьих, предмет анализа всегда ясен, информация детализирована - сложно ли, исходя из здравого смысла, сформулировать все аспекты необходимых подсчетов и сопоставлений? Не сложно, но объем работы большой. Многие десятки вариантов: сортировка и обобщение по диагнозу, возрасту, полу, проведенным операциям, способам лечения и его исходу, срокам (например, пребывания в стационаре, длительности заболевания, доставки экстренного пациента), социальным характеристикам... Мой опыт - это 118 основных форм в стационаре (включая официальную статистику), каждая из которых, в свою очередь, имеет собственные варианты, а в поликлинике - еще несколько десятков. При необходимости ничто не мешает составить полные перечни и характеризовать ими программный продукт. Но все это надо сделать заранее.

Интеллектуальная поддержка врача

Любая логическая конструкция может быть запрограммирована. Поэтому по крайней мере простые врачебные умозаключения уместно поручить компьютеру. Это могут быть и одношаговые выводы, и развитые диалоговые процедуры, в которых программа задает вопрос, сопровождая его перечнем возможных ответов, затем задает новый вопрос и т. д., в результате чего выдается рекомендация о предположительном диагнозе или необходимых мероприятиях.

Простор для разработчика здесь огромен - вопрос в том, как эти просторы осваиваются. Что может конкретная программа подсказать врачу или даже сделать за него? В разных разработках перечни таких функций будут разными, но каковы они в каждой отдельной программе?

Перечислю важнейшие из них по своему опыту. Прежде всего это напоминания о пропущенных сроках, невыполненных планах, экстренных извещениях при инфекционных и онкологических заболеваниях, о дифференциации диагноза, о возможных осложнениях.

Следующая группа функций данной категории - диалоговые процедуры, к примеру, для выявления ишемической болезни сердца, гипертрофии предстательной железы, обоснованности диагноза некоторых психических заболеваний. Очевидна польза автоматического определения индекса массы тела, степени ожирения, риска осложнений в послеоперационном периоде в сочетании с рекомендациями по назначению профилактических мероприятий. Наконец, сюда относится назначение очередных контрольных исследований у беременной, у ребенка первого года жизни, у больного-хроника, очередной комиссии при временной нетрудоспособности.

В качестве интеллектуальной поддержки можно рассматривать и специальные напоминания о тех или иных проблемах в ведении конкретных больных (задержка с консультацией, нехватка медикаментов и многое другое). Такие напоминания автоматически доставляются заведующему отделением и главному врачу. Это - основа для их решений. Такие функции можно проиллюстрировать содержанием ежедневных (в стационаре) и еженедельных (в поликлинике) оперативных сводок. Число подобных функций тоже можно подсчитать.

Надо подчеркнуть, что все это - действия, которые программа предпринимает сама, помимо воли врача, на основе вложенных в нее медицинских правил и той информации, которая введена в историю болезни. Врач может с этими действиями программы не считаться, может отменять автоматически сделанные назначения, но не может их отключить.

Дополнительные услуги

Программа для врача должна быть и писарем, и бухгалтером, и помощником, и ментором. Ей стоит поручить напечатать рецепт, направление, справку, предложить на выбор всю группу препаратов определенного действия, вывести из архива любую историю, систематизировать работу при подготовке к аттестации и т. д.

Все, что основано на истории болезни, все, что может быть выражено с помощью расчетов и сравнительно простых логических действий, можно автоматизировать, не только экономя при этом усилия врача, но и обеспечивая необходимую культуру информационной деятельности. Чем в данном смысле располагает конкретная программа? Почему бы разработчику не дать полный перечень и этих дополнительных услуг?

***

Программный продукт можно характеризовать и другими свойствами: особенностями интерфейса, способностью к развитию, степенью сохранности информации, требованиями к технике. К сожалению, только последним всегда уделяется внимание, а между тем именно вопрос, какие компьютеры нужны для автоматизации лечебно-диагностического процесса, потерял свою актуальность. Берусь утверждать, что после появления Pentium 2, гигабайтных винчестеров и соответствующей оперативной памяти медицинская практика получила все, что ей необходимо и достаточно. Дальнейший технический прогресс уже не имеет для ее целей решающего значения.

Так как же мы будем оценивать медицинские системы? Как их оценивают сегодня те, кто предлагает свой продукт и кто его приобретает, кто проводит тендеры, лицензирует, сертифицирует, выносит вердикты? Неизвестно. Если и используются какие-то критерии, то именно технические, те самые, что потеряли актуальность. Содержательные ориентиры, понятные и абсолютно необходимые главному врачу и другим организаторам здравоохранения, не сформулированы, не выработаны. Может быть, приведенные суждения и факты послужат изменению такого ненормального положения?

С автором, профессором Владимиром Тавровским, можно связаться по адресу: vmtavr@med.kirov.ru.